醫(yī)學(xué)核心期刊投稿優(yōu)秀論文范文參考

發(fā)布時間：2015-11-09 15:59所屬分類：臨床醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次加入收藏

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，很多病在治療的時候也有了一些新方法，而且也比傳統(tǒng)的治療方法更快速有效了。本文主要針對兩種入路腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療T1期腎腫瘤的臨床對比進(jìn)行了研究，文章是一篇 醫(yī)學(xué)核心期刊投稿 范文。 【摘要】 目的：對比研究經(jīng)腹入路和

　　隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，很多病在治療的時候也有了一些新方法，而且也比傳統(tǒng)的治療方法更快速有效了。本文主要針對兩種入路腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療T1期腎腫瘤的臨床對比進(jìn)行了研究，文章是一篇醫(yī)學(xué)核心期刊投稿范文。
　　【摘要】 目的：對比研究經(jīng)腹入路和腹膜后入路腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療T1期腎腫瘤的安全性和可行性，評價手術(shù)療效。方法：回顧性分析鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院在2012年6月-2015年1月期間收治的52例T1期腎腫瘤患者的臨床資料，其中經(jīng)腹入路28例，經(jīng)腹膜后入路24例，比較兩種手術(shù)方法的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、熱缺血時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間、切緣陽性率等。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，無明顯術(shù)中并發(fā)癥，經(jīng)腹腔組手術(shù)時間為(90.6±25.2)min，腹膜后組為(122.3±30.2)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)腹腔組恢復(fù)進(jìn)食時間(39±9)h和住院時間(8.8±1.7)d較腹膜后組(26±6)h、(6.3±1.4)d的時間較長，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中熱缺血時間、失血量、切緣陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：兩種手術(shù)入路腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)均是治療T1期的安全有效的方法。經(jīng)腹入路操作空間大，易于手術(shù)操作;經(jīng)腹膜后入路術(shù)后恢復(fù)較快。

　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡,腎腫瘤,保留腎單位手術(shù)

　　隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無癥狀性小腎癌的檢出率較前明顯增加，越來越多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明：對于早期的腎癌，保留腎單位手術(shù)可獲得與根治性手術(shù)相同的效果，并且該術(shù)式具有保留腎單位、減低術(shù)后腎功能不良事件發(fā)生的優(yōu)勢[1]。和傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)顯著降低了保留腎單位手術(shù)過程中的并發(fā)癥發(fā)生率，取得了良好的腫瘤控制和腎功能保護(hù)效果[2]。目前，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)主要有經(jīng)腹腔途徑和腹膜后途經(jīng)兩種。本研究選擇本院T1期腎腫瘤行經(jīng)腹腔和腹膜后兩種入路行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的患者資料，對比研究兩種手術(shù)入路的不同點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 回顧性分析鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院2012年6月-2015年1月收治的52例T1期腎腫瘤患者的手術(shù)相關(guān)資料、圍手術(shù)期資料和隨訪信息。所有患者術(shù)前檢查無明顯淋巴結(jié)、腎上腺及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腎靜脈及下腔靜脈癌栓，血肌酐及尿素氮檢查均正常。所有患者均行R.E.N.A.L.評分均為低度復(fù)雜組，所有手術(shù)患者均觀察和記錄手術(shù)相關(guān)參數(shù)、術(shù)后情況，評價手術(shù)療效，記錄并發(fā)癥，所有患者常規(guī)隨訪。52例均由同一組醫(yī)師完成，經(jīng)腹入路組男15例，女13例;經(jīng)腹膜后入路組男13例，女11例。兩組患者一般資料及R.E.N.A.L評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

　　1.2 方法 經(jīng)腹腔入路組：插管全身麻醉，健側(cè)臥位，臍旁切開1 cm，置入Veres氣腹針。氣腹完成后置入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下于腋前線平臍水平和腹直肌外緣肋緣下2 cm置入5 mm Trocar，腋前線平骼嵴水平置入10 mm Trocar。于結(jié)腸旁溝肝區(qū)(右側(cè)手術(shù))或脾區(qū)(左側(cè)手術(shù))縱行切開后腹膜并判斷腎臟腫瘤部位，剪開腎周筋膜和腎脂肪囊，在腎實(shí)質(zhì)表面用超聲刀分離腎周脂肪，充分顯露手術(shù)部位腎臟，游離腎動脈，游離腎周組織，充分暴露腫瘤，及腎門血管。采用Bulldog無創(chuàng)止血鉗阻斷腎動脈并計(jì)時，沿腫瘤周圍0.5～1 cm完整切除腫瘤，注意保留足夠的腎包膜用于腎部分切除術(shù)后縫合。采用倒刺防滑脫的可吸收縫線V-lock不間斷連續(xù)縫合技術(shù)雙層縫合腎臟創(chuàng)面，必要時創(chuàng)面內(nèi)填塞腎周脂肪或止血紗布。

　　經(jīng)腹膜后入路組：全麻成功后，健側(cè)臥位，先取腋后線12肋緣下1 cm切口，建立腹膜后空間。分別在腋中線髂前上棘上兩橫指及腋前線11肋下刺口置入10、5 mm Trocar，腋后線處置入12 mmTrocar;置入腹腔鏡及操作器械，沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動脈，在靠近腫瘤處切開腎周筋膜，暴露腎周脂肪囊;切開腎周脂肪囊，暴露瘤體及腎門，采用Bulldog無創(chuàng)止血鉗阻斷腎動脈并計(jì)時，距腫瘤邊緣約0.5～1 cm用剪刀切除瘤體，同樣注意保留足夠的腎包膜用于腎部分切除術(shù)后縫合，采用倒刺防滑脫的可吸收縫線V-lock不間斷連續(xù)縫合技術(shù)雙層縫合腎臟創(chuàng)面。

　　1.3 監(jiān)測指標(biāo) (1)手術(shù)時間;(2)術(shù)中出血量;(3)腎臟熱缺血時間;(4)術(shù)后進(jìn)食時間;(5)住院天數(shù);(6)切緣陽性率。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　所有手術(shù)均順利完成，無明顯術(shù)中并發(fā)癥，兩組術(shù)中失血量、腎臟熱缺血時間、切緣陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)腹腔組手術(shù)時間較腹膜后組手術(shù)時間較短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)腹腔組恢復(fù)進(jìn)食時間和住院時間較腹膜后組時間較長，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。本組52例患者隨訪2～20個月，腎功能均正常，均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

　　3 討論

　　隨著臨床醫(yī)師對腎癌的診斷及認(rèn)識的不斷提高，其治療方式發(fā)生了巨大變化，目前認(rèn)為對于T1期腎腫瘤行保留腎單位手術(shù)，其無瘤生存率與根治性腎切除術(shù)相同[3]。但是行保留腎單位手術(shù)能降低腎功能不良的風(fēng)險(xiǎn)，并減少心血管相關(guān)事件的發(fā)生，從而提高了患者的總體生存率[4]。近年來，腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟使得腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)方式應(yīng)用逐漸廣泛[5]。本研究對52例T1期腎腫瘤行經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路的腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，在安全、完整切除腫瘤的同時，保留了患側(cè)腎功能，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時對比研究兩種入路不同的優(yōu)缺點(diǎn)。

　　筆者認(rèn)為要想順利完成保留腎單位手術(shù)，需掌握以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)適應(yīng)證的掌握，理論上來說，LPN完全可以替代傳統(tǒng)的開放腎部分切除手術(shù)。但因腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)重建方面，如腹腔鏡下腎臟部分切除后需對腎臟創(chuàng)面進(jìn)行縫合以避免出血和尿瘺，只有少數(shù)技術(shù)熟練泌尿外科的腹腔鏡專家才能夠完全實(shí)施。有學(xué)者認(rèn)為臨床分期為T1a期(腫瘤≤4 cm)和選擇性的T1b期(腫瘤最大直徑為4～7 cm)均可實(shí)施腎部分切除術(shù)[6-8]。筆者認(rèn)為，在臨床上腫瘤大小并不是選擇NSS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤所在的部位非常重要。(2)手術(shù)切緣的界定，以往研究認(rèn)為切緣應(yīng)距腫瘤5～10 mm，但距離越大，切除的腎單位越多，損傷集合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)及出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，目前認(rèn)為腫瘤距離切緣5 mm較理想，但1～2 mm的距離并不增加切緣的陽性率[9]。(3)術(shù)后切緣陽性的處理，目前人們對NSS術(shù)后切緣陽性患者的自然病史知之甚少，對其處理尚存爭議。近年來很多研究認(rèn)為術(shù)后切緣陽性并不意味著腫瘤殘留和預(yù)后不佳，并不增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，切緣狀況不應(yīng)作為評判療效的標(biāo)準(zhǔn)。越來越多的證據(jù)表明，大部分切緣陽性者未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，采取觀察隨訪比手術(shù)干預(yù)更可取，對于大部分切緣陽性者而言，根治性腎切除并非最佳選擇[10-11]。(4)縫合方法的改進(jìn)，筆者認(rèn)為倒刺防滑脫的可吸收縫線V-lock不間斷連續(xù)縫合技術(shù)優(yōu)于可吸收線配合Hem-o-lok的無結(jié)連續(xù)關(guān)閉技術(shù);3-0線縫合集合系統(tǒng)，2-0縫線縫合腎實(shí)質(zhì)的2層縫合法可明顯減少術(shù)后出血及漏尿等并發(fā)癥，對于腎門腫瘤縫合時針的方向應(yīng)由腎門向外穿過[12]。(5)術(shù)后創(chuàng)面出血及漏尿的處理，術(shù)后應(yīng)注意觀察引流情況，如引流量較多，首選保守治療，效果不佳時首選超選擇性動脈栓塞止血，如術(shù)后出現(xiàn)漏尿，應(yīng)保持引流管通暢，等待集合系統(tǒng)愈合，也可留置輸尿管支架管。 　　本研究中經(jīng)腹腔組手術(shù)時間較腹膜后組手術(shù)時間較短，筆者認(rèn)為與經(jīng)腹入路操作空間大，有明確的解剖標(biāo)志，更容易顯露腫瘤及腎門血管有關(guān)，但該入路需要將側(cè)腹膜及后腹膜充分游離，對腹腔有較大的干擾，術(shù)后有腸粘連、腸梗阻之可能，本研究中經(jīng)腹腔組術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間均較經(jīng)腹膜后組長，筆者考慮與此有關(guān)，經(jīng)腹膜后入路不直接進(jìn)入腹腔，對腹腔干擾小，但操作空間小，解剖標(biāo)志不夠清晰，游離腎門及腎臟需較長時間，Desai等[13]認(rèn)為對于腫瘤體積大、有腹膜后手術(shù)史、需行淋巴結(jié)清掃等患者適合行經(jīng)腹腔入路手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為>7 cm的腫瘤更適合采用經(jīng)腹途徑[14-15]。

　　保留腎單位手術(shù)的主要目的是最大程度地保留患腎的功能，手術(shù)重點(diǎn)也在此，保留腎功能的主要措施就是減少腎臟的熱缺血時間。以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎臟缺血時間不應(yīng)超過30 min，超過30 min將發(fā)生不可逆的腎臟損害，近年來歐美部分學(xué)者認(rèn)為保留腎單位手術(shù)的熱缺血時間以不超過20 min為最佳，手術(shù)醫(yī)師若要最大程度的保留患腎的功能，減少腎臟熱缺血時間才是該手術(shù)的關(guān)鍵。近年來也有學(xué)者報(bào)告對于小腎癌可采取不阻斷腎蒂的方法進(jìn)行腫瘤切除，可有效減少術(shù)中熱缺血損傷，最大限度保留患腎功能，選擇性阻斷腎分支動脈也是一種較好的選擇，術(shù)前的行腎臟CTA檢查很有必要，但術(shù)中仍應(yīng)暴露好腎動脈主干，以備出血過多時可果斷阻斷腎動脈主干。

　　總之，筆者認(rèn)為兩種入路腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)均是T1期腎癌有效的治療方法，經(jīng)腹入路可以為術(shù)者提供良好的操作空間，對復(fù)雜的腎腫瘤具有一定的優(yōu)勢，同時可以有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而經(jīng)腹膜后入路患者術(shù)后恢復(fù)較快，臨床上可以縮短住院時間，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的大小、位置及浸潤深度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣，同時醫(yī)生要盡可能的采取措施減少腎臟熱缺血時間，最大程度的保留患腎功能。本研究樣本量較小，需要大樣本、隨機(jī)、對照的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證目前的研究結(jié)果。

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