醫(yī)學(xué)論文發(fā)表期刊推薦及范文參考

發(fā)布時間：2014-12-03 16:25所屬分類：醫(yī)學(xué)校驗論文瀏覽：1次加入收藏

醫(yī)學(xué)論文發(fā)表 期刊推薦 《醫(yī)院管理論壇》 雜志是國家 教育 部主管，北京大學(xué)主辦的國家級專業(yè)刊物，其前身系創(chuàng)辦于1984年的《國外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理》雜志，讀者對象為醫(yī)院的各級管理人員及國家、

　　醫(yī)學(xué)論文發(fā)表期刊推薦《醫(yī)院管理論壇》雜志是國家教育部主管，北京大學(xué)主辦的國家級專業(yè)刊物，其前身系創(chuàng)辦于1984年的《國外醫(yī)學(xué)•醫(yī)院管理》雜志，讀者對象為醫(yī)院的各級管理人員及國家、省、市衛(wèi)生行政主管部門的負(fù)責(zé)人。
　　[摘要] 目的 探討經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)對縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)的診斷價值，評估其安全性。 方法 選擇胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大、估計氣管鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)新生物的患者，采用TBNA技術(shù)進(jìn)行檢查，觀察其診斷的陽性率及并發(fā)癥。 結(jié)果 84例患者中57例診斷為肺癌，13例診斷為結(jié)節(jié)病，3例診斷為肺結(jié)核，1例診斷為惡性淋巴瘤，10例最終無明確診斷。84例患者共穿刺136組淋巴結(jié)，其中TBNA陽性結(jié)果69例(82.14%)。TBNA聯(lián)合黏膜活檢及肺泡灌洗等方法的陽性率(88.1%)高于單行TBNA(82.1%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.252)。TBNA陽性率與淋巴結(jié)大小相關(guān)(P<0.05)。有1例患者穿刺中出現(xiàn)大出血，其余均為少量出血，無其他并發(fā)癥。 結(jié)論TBNA對縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大的診斷具有重要的應(yīng)用價值，對肺癌的診斷和分期有很大的幫助，對肺部良性病變的診斷亦有一定價值，其安全性高，操作簡單，費(fèi)用低，值得臨床推廣應(yīng)用。

　　[關(guān)鍵詞] 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù),縱隔淋巴結(jié),肺腫瘤

　　Application value of transbronchial needle aspiration in the diagnosis with pulmonary disease and mediastinal lymphadenopathy

　　XU Xiong LI Chong ZHOU Jun ZHANG Sujuan XU Qianqian

　　Department of Respiratory Medicine， the First People’s Hospital of Changzhou in Jiangsu Province， Changzhou 213000， China

　　[Abstract] Objective To evaluate the role and safety of transbronchial needle aspiration (TBNA) in the diagnosis of patients with and mediastinal hilar lymphadenopathy. Methods Patients with mediastinal and enlarged hilar lymphoadenopathy proven by CT scan were eligible for TBNA as reported.The positive rate and complication were observed. Results Eighty-four patients were examined， including 57 lung cancers， 13 sarcoidosis of 84 patients， 3 pulmonary tuberculosis， 1 malignant lymphoma and 10 cases without definite diagnosis. Total 136 lymph nodes were punctured， positive rate of TBNA was 82.14%(69/84). The positive rate of TBNA plus bronchial mucosal biopsies or bronchoalveolar lavage (88.1%) was higher than TBNA alone(82.1%)， but with no significant difference (P>0.05). The positive rate of TBNA was correlated with lymph node size (P<0.05). Bleeding in the puncture site was one of the common complications of TBNA. The others were small amount of bleeding， with no other complications. Conclution TBNA plays a remarkable role in diagnosis of patients with mediastinal and hilar lymphadenopathy， and in diagnosis and staging of lung cancer. It is also helpful in diagnosis of benign lung disease with high safety， easy operation and low cost， which is worthy of clinical application.

　　[Key words] Transbronchial needle aspiration; Mediastinal lymph node; Lung neoplasm

　　自從支氣管鏡檢查應(yīng)用于臨床以來，多數(shù)肺部占位性病變可以通過肺刷檢、鉗檢、沖洗等方法獲取標(biāo)本明確診斷，但對于管腔內(nèi)無明顯新生物的肺內(nèi)占位性病變以及僅表現(xiàn)為單純縱隔淋巴結(jié)腫大者，常規(guī)檢查常不能明確診斷，成為診斷盲區(qū)。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)是應(yīng)用一種特制的帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過支氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道，然后穿透氣道壁對氣管、支氣管腔外病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、腫塊、腫大的淋巴結(jié)及肺部的浸潤灶等進(jìn)行針刺吸引，獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查的一種技術(shù)。它的出現(xiàn)使支氣管鏡的檢查范圍由單純的管腔內(nèi)疾病擴(kuò)展到縱隔區(qū)及肺門區(qū)，是一種創(chuàng)傷性較小的非手術(shù)取材方法，能使很多患者避免外科縱隔鏡活檢等手術(shù)，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了診療過程中的風(fēng)險，是一種創(chuàng)傷小、檢查部位多、操作簡單方便的方法。本文選擇2011年 11月1日～2013年11月31日我院84例患者行支氣管鏡針吸活檢檢查，現(xiàn)總結(jié)報道如下。 　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　選擇2011年11月1日～2013年11月31日在我院住院且經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大者84例，其中男54 例，女30 例，年齡28～79歲，平均(55.2±12.2)歲。所選患者病灶均位于氣管或支氣管周圍，但估計常規(guī)氣管鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管內(nèi)新生物，而 TBNA穿刺針能到達(dá)。所有患者一般情況良好，無嚴(yán)重心、肺功能不全以及凝血機(jī)制障礙等禁忌證，所有病例術(shù)前均行胸部CT平掃及增強(qiáng)檢查，均簽署知情同意書。

　　1.2 儀器設(shè)備

　　Olympus BF-240氣管鏡，穿刺針為美國Mill-Rose公司生產(chǎn)(型號為SMW-121或122)。

　　1.3 支氣管鏡檢查和TBNA操作

　　受檢者術(shù)前行常規(guī)纖支鏡檢查[1]，以25%利多卡因鼻咽部噴霧局麻后，纖支鏡經(jīng)鼻插入，通過聲門對患者按氣管、支氣管分支順序檢查，結(jié)合纖支鏡所見和 CT圖像對穿刺部位進(jìn)行定位(縱隔、肺門淋巴結(jié)按Wang氏定位系統(tǒng)法進(jìn)行定位[2])，每位患者穿刺1～3個部位，穿刺針經(jīng)活檢孔進(jìn)入氣管，推出穿刺部，穿刺針盡可能垂直刺入病變部位，20 mL注射器連接穿刺針尾端，抽吸至20 mL持續(xù)維持負(fù)壓，在穿刺針不脫出黏膜前提下，將穿刺針不同方向往復(fù)穿刺抽吸3～4次，停止抽吸，在維持負(fù)壓情況下，針尖退回鞘內(nèi)，拔出穿刺針，將吸取物輕輕噴涂在載玻片上，穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片、固定后送細(xì)胞及病理學(xué)檢查，所獲得的組織標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后送病理學(xué)檢查。支氣管黏膜有病變的患者同時做活檢、刷檢等檢查，標(biāo)本分別送病理和細(xì)胞學(xué)檢查。先進(jìn)行TBNA，然后進(jìn)行活檢、刷檢，以避免污染和出現(xiàn)假陽性結(jié)果。在穿刺過程中，如果發(fā)現(xiàn)穿刺針導(dǎo)管內(nèi)或注射器內(nèi)有血液，則立即停止抽吸，換另一穿刺點進(jìn)行穿刺。如TBNA結(jié)果陰性，患者進(jìn)一步接受縱隔鏡、胸腔鏡、CT定位下經(jīng)皮肺穿刺或開胸手術(shù)等加以確診。

　　1.4 TBNA結(jié)果判斷

　　(1)TBNA涂片中見到明確的惡性腫瘤細(xì)胞，即使不能區(qū)別類型和分化程度，判TBNA結(jié)果陽性，涂片中見到高度可疑的惡性腫瘤細(xì)胞時，如果患者臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌，或其他組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為肺癌，則也認(rèn)為TBNA結(jié)果陽性;(2)TBNA病理結(jié)果中出現(xiàn)肉芽腫性炎等其他病理改變時，結(jié)合臨床能明確診斷，也判為TBNA結(jié)果陽性。其他不能給診斷帶來幫助的判為陰性。每位患者任何一個部位 TBNA結(jié)果陽性，則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陽性。

　　1.5 臨床判斷

　　(1)肺癌：有病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)證據(jù)。(2)結(jié)節(jié)�。翰±頇z查可見上皮樣結(jié)節(jié)，但無明顯壞死，符合肉芽腫性炎改變，臨床支持結(jié)節(jié)病診斷，糖皮質(zhì)激素治療有效。(3)肺結(jié)核：病理檢查可見上皮樣結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死，找到抗酸桿菌;臨床支持結(jié)核診斷，抗結(jié)核治療有效。(4)淋巴瘤：病理檢查符合淋巴瘤，臨床支持淋巴瘤診斷。

　　1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

　　組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 診斷

　　84例患者中57例診斷為肺癌，其中小細(xì)胞癌11例，非小細(xì)胞癌46例，TBNA診斷出其中的52例;13例診斷為結(jié)節(jié)病;3例診斷為肺結(jié)核;1例診斷為惡性淋巴瘤;10例患者最終無明確診斷。

　　2.2單獨(dú)TBNA與TBNA聯(lián)合其他方法診斷陽性率的比較

　　84例患者均行TBNA檢查及刷片檢查，其中還有12例同時行支氣管黏膜活檢，10例行支氣管肺泡灌洗。結(jié)果69例患者單獨(dú)TBNA陽性(包括TBNA 組織學(xué)檢查及穿刺物細(xì)胞涂片)，陽性率為82.1%(69/84)，聯(lián)合刷檢及黏膜活檢、肺泡灌洗，總陽性為74例，陽性率為88.1%(74/84)，高于單獨(dú)TBNA檢查的陽性率82.1%(69/84)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.175，P=0.278)，見表1。

　　表1 單獨(dú)TBNA與TBNA聯(lián)合其他方法診斷陽性率的比較

　　2.3 TBNA陽性率與病理類型、淋巴結(jié)大小及穿刺部位的關(guān)系

　　TBNA診斷小細(xì)胞癌陽性率為100%(11/11)，非小細(xì)胞癌陽性率為89.1%(41/46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.024，P& lt;0.05)。84例患者共穿刺136組淋巴結(jié)，陽性64例，其結(jié)果與穿刺部位無明顯關(guān)系，隆突周圍陽性率為45.4%(20/44)，氣管旁為 44.0%(11/25)，主支氣管旁為54.8%(17/31)，肺門周圍為44.4%(16/36)，不同部位陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.991，P=0.803)，見表2。但TBNA陽性率與淋巴結(jié)大小有明顯關(guān)系，淋巴結(jié)直徑≥2.5 cm的TBNA陽性率明顯高于<2.5 cm的淋巴結(jié)，陽性率分別為88.5%(54/61)、62.5%(15/24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(χ2=8.838，P=0.003)。見表3。

　　2.4 不良反應(yīng)

　　1例患者穿刺過程中出現(xiàn)穿刺部位大出血，使用腦垂體后葉素及腎上腺素內(nèi)鏡下止血后好轉(zhuǎn)，其余患者均只有穿刺部位少量出血，與常規(guī)氣管鏡黏膜活檢出血量大致相同，經(jīng)局部應(yīng)用稀釋腎上腺素后止血，無需其他特別處理，未發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、縱隔血腫、縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均良好耐受。

　　3討論

　　隨著纖支鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及穿刺定位方法、穿刺技術(shù)和穿刺針的不斷改進(jìn)，TBNA技術(shù)不斷完善，診斷陽性率不斷提高，在臨床的運(yùn)用越來越廣泛。TBNA 技術(shù)克服了常規(guī)纖支鏡檢查的不足，使纖支鏡活檢的范圍延伸到了縱隔及氣管外，對肺部良惡性病變的診斷均有較大價值，其創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，易被患者接受，是一項有極大運(yùn)用前景的技術(shù)。

　　TBNA是診斷肺癌的一個有效方法。以往對于縱隔淋巴結(jié)腫大及肺門附近的腫塊，往往需要縱隔鏡或開胸肺活檢等技術(shù)明確診斷，費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險大，不易為患者接受。而TBNA通過針吸活檢針穿透氣管壁，獲得病理標(biāo)本，對縱隔及肺門腫物定性診斷及肺癌分期診斷有重要作用。據(jù)劉邦榮等[3]報道，用TBNA技術(shù)評價肺門和縱隔淋巴結(jié)病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別是92.2%、89.3%、100%，術(shù)前淋巴結(jié)分期和術(shù)后淋巴結(jié)分期比較符合率達(dá)86.9%。本研究顯示，肺癌患者TBNA總結(jié)果陽性率可達(dá)91.2%(52/57)，未發(fā)現(xiàn)假陽性病例。本研究中，TBNA診斷小細(xì)胞癌陽性率明顯高于非小細(xì)胞癌(χ2=39.024，P<0.05)，可能與小細(xì)胞肺癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，與王孟昭等 [4]的報道相符。 　　TBNA對縱隔良性病變的診斷也有重要的作用。Aqarwal R等[5]的一篇關(guān)于TBNA與結(jié)節(jié)病的Meta分析表明，TBNA可以明確60%以上的結(jié)節(jié)病，特別是為結(jié)節(jié)�、瘛ⅱ蚱�(即肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，伴或不伴肺內(nèi)病變)患者提供了一種新的診斷方法。本研究有13例病理符合肉芽腫性炎改變，胸部CT提示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，糖皮質(zhì)激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪2個月后縱隔及肺門淋巴結(jié)明顯縮小或消失，臨床確診為結(jié)節(jié)病。有3例病理檢查可見上皮樣結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死，臨床支持結(jié)核診斷，抗結(jié)核治療有效，臨床確診為肺結(jié)核。因此，TBNA對肺部及縱隔良惡性病變的診斷有重要意義，能使相當(dāng)一部分患者避免縱隔鏡、胸腔鏡等外科手術(shù)，降低了診療風(fēng)險，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　TBNA是一項操作簡單、并發(fā)癥少的操作。本研究僅1例出現(xiàn)大出血，需緊急處理，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但它仍要求操作者有熟練的纖支鏡操作技巧，術(shù)前詳細(xì)閱讀胸部CT片，了解病灶與縱隔內(nèi)重要臟器的解剖關(guān)系，結(jié)合WANG氏定位法，準(zhǔn)確確定穿刺點，操作中要注意穿刺針要盡可能垂直氣管壁，全部刺入氣管或支氣管壁內(nèi)，在保持負(fù)壓的情況下，在病灶內(nèi)反復(fù)抽插，應(yīng)在針尖退回鞘內(nèi)后釋放負(fù)壓，避免吸入氣管內(nèi)分泌物，以提高陽性率。目前西方發(fā)達(dá)國家已廣泛使用超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(EBUS-TBNA)對縱隔及肺門附近的病變進(jìn)行診斷，在肺癌的診斷及分期中已經(jīng)開始常規(guī)運(yùn)用 [6，7]。但其費(fèi)用高，設(shè)備要求高，操作時間長且復(fù)雜，我國受條件所限，尚難以廣泛開展。且目前是否所有的TBNA檢查均需超聲引導(dǎo)，學(xué)術(shù)界仍存在爭議。Huang JA和Browening R等[8]認(rèn)為并不是所有的TBNA均需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，Jiang J等[9]研究證實EBUS-TBNA與常規(guī)TBNA比較，兩者之間并無顯著性差異。榮福等[10]的研究也表明，常規(guī)TBNA和EBUS-TBNA對縱隔良惡性病變的診斷無明顯差異性，常規(guī)TBNA誤穿血管發(fā)生率略高于EBUS-TBNA，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，只要熟練掌握好操作技巧，準(zhǔn)確定位，TBNA“盲檢”仍有廣闊的應(yīng)用前景。

　　綜上所述，TBNA對于縱隔及肺門腫塊定性診斷有重要作用，有明顯的優(yōu)越性及較高的陽性率。該方法適應(yīng)證較廣，并發(fā)癥及禁忌證少，設(shè)備簡單，相對于縱隔鏡及胸腔鏡等檢查，其費(fèi)用很低，風(fēng)險小，是一項值得臨床廣泛推廣應(yīng)用的技術(shù)。

　　[參考文獻(xiàn)]

　　[1] 李強(qiáng). 呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M]. 上海：上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：126-127.

　　[2] Wang KP. Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for staging and diagnosis of lung cancer[J]. Clin Chest Med，1995，16：515，522.

　　[3] 劉邦榮，朱純?nèi)? 經(jīng)纖維支氣管鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查在肺癌分期及分型中的應(yīng)用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2006，13(3)：364-365.

　　[4] 王孟昭，陳勇，鐘巍，等. 經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)針吸活檢對肺癌的診斷意義[J]. 中華腫瘤雜志，2006，28(7)：533-535.

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