有規(guī)律性的運(yùn)動可促進(jìn)骨骼肌利用葡萄糖，從而控制血糖，并提高藥物的療效。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者現(xiàn)仍處于靜息生活狀態(tài)或靜息工作狀態(tài)[2]。許多因素影響人們參加運(yùn)動，其中運(yùn)動阻礙（perceivedbarrier）在諸多影響人們參與體育鍛煉因素中起著關(guān)鍵的作用[3]。了解及分析運(yùn)動阻礙對幫助糖尿病人群進(jìn)行有規(guī)律性的體育鍛煉具有重要意義。

　　摘要：為了開發(fā)并規(guī)范糖尿病患者運(yùn)動阻礙的調(diào)查工具，弄清中國2型糖尿病患者的主要運(yùn)動阻礙，運(yùn)用國際上最新的教育/心理測量技術(shù)簡化調(diào)查工具，更好地應(yīng)用大規(guī)模人群。對197名2型糖尿病患者（男性104名，女性93名，平均年齡53.6歲）進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查工具源自美國成熟的43項(xiàng)運(yùn)動阻礙調(diào)查問卷，作為判定妨礙他們參加運(yùn)動的程度。數(shù)據(jù)應(yīng)用Rasch模型進(jìn)行分析，通過其Logits值，判定運(yùn)動阻礙的大�。蝗缓蟾鶕�(jù)Rasch模型的分析結(jié)果，在保持原來內(nèi)容結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，縮減問卷內(nèi)容，通過相關(guān)性分析，篩選出最佳縮減的問卷版本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：缺乏運(yùn)動的知識和專業(yè)人員的指導(dǎo)是我國2型糖尿病患者最主要的運(yùn)動阻礙。運(yùn)用新型試題應(yīng)答理論模型（IRT）分析發(fā)現(xiàn)，4種縮減版本的問卷均與原來43項(xiàng)的版本具有相關(guān)性，16項(xiàng)的問卷工具效率最高，可推薦使用。

　　關(guān)鍵詞：運(yùn)動醫(yī)學(xué),運(yùn)動阻礙,糖尿病,調(diào)查工具,縮減版本

　　2型糖尿�。═2DM）是當(dāng)今社會嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，具有合并癥多、危害性大，致殘致死率高的特點(diǎn)。目前我國已經(jīng)成為世界糖尿病患者最多的國家之一，2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NewEnglandJournalofMedicine）載文指出：目前中國20歲以上人群的糖尿病患病率達(dá)9.7%，病人約為9200萬人；糖尿病前期患病率達(dá)15.5%，處于糖尿病前期者約1.48億人[1]。每年糖尿病患者用于治療的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)187.5億元，占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的4.38%。而由于糖尿病導(dǎo)致的生產(chǎn)能力的喪失，疾病致殘和早亡給社會造成的損失還要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出這個(gè)數(shù)字。

　　本研究通過Rasch模型，開發(fā)構(gòu)建我國糖尿病患者運(yùn)動阻礙的調(diào)查工具。

　　1材料與方法

　　1.1研究對象

　　2型糖尿病患者197名（男104名，女93名，年齡31～65歲），來自天津瑞京代謝病醫(yī)院（包括門診和住院患者）。被試患者均簽署問卷調(diào)查的知情同意書。

　　1.2研究方法

　　1）患者參加問卷調(diào)查。調(diào)查工具采用美國成熟的34項(xiàng)運(yùn)動阻礙調(diào)查問卷[4]，加入了9項(xiàng)與糖尿病相關(guān)的內(nèi)容，來自文獻(xiàn)[5-9]。運(yùn)動阻礙分為8類：資源（8項(xiàng)）、運(yùn)動技巧（5項(xiàng)）、心理（10項(xiàng)）、個(gè)人健康（4項(xiàng)）、時(shí)間（3項(xiàng)）、天氣（2項(xiàng)）、家庭/朋友的支持（2項(xiàng)）、糖尿病相關(guān)（9項(xiàng)）。被試者（參加者）根據(jù)Likert量表對每一項(xiàng)選出“從不”，“有時(shí)”或“經(jīng)常”作為判定妨礙他們參加運(yùn)動的程度。運(yùn)動阻礙問卷內(nèi)容詳見表1。

　　2）問卷調(diào)查的翻譯。問卷采用回覆翻譯的方法，由雙語翻譯專家先譯成中文，然后由另外一組專業(yè)人員再譯成英文，進(jìn)行比對確認(rèn)和校正后使用。

　　3）問卷調(diào)查的實(shí)施。首先對導(dǎo)診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并招募14名糖尿病患者進(jìn)行預(yù)答問卷，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對問卷的目的、運(yùn)動阻礙的意義與重要性等向參與問卷的患者進(jìn)行介紹后，將問卷調(diào)查內(nèi)容在大屏幕上放映，然后讓參與者逐一問題做出回答，以確保問卷內(nèi)容的準(zhǔn)確性，14人全部無困難回答了問卷的內(nèi)容，平均用時(shí)34min，并全部為有效問卷。

　　正式問卷共招募234人，23人拒絕，14人因身體不適與眼睛等問題，未完成。共收回有效問卷197份，整個(gè)問卷調(diào)查完成用時(shí)8周。

　　4）Rasch模型分析。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)描述進(jìn)行分析，識別錯(cuò)誤數(shù)據(jù)與異常值，并去除。運(yùn)動阻礙（perceivedbarrier）應(yīng)用Rasch模型進(jìn)行分析。RaschModel是最常使用的項(xiàng)目反應(yīng)理論（ItemResponseTheory，IRT）之一。IRT是一種新的技術(shù)理論，基于相關(guān)的數(shù)學(xué)假設(shè)，根據(jù)被試者的能力水平和測驗(yàn)項(xiàng)目難度的關(guān)系而推導(dǎo)出的正確作答概率，重點(diǎn)討論被試者的能力水平與測驗(yàn)項(xiàng)目之間的實(shí)質(zhì)性關(guān)系，測驗(yàn)的每一個(gè)項(xiàng)目都有自己的項(xiàng)目特征曲線，描述了每一個(gè)特定能力水平的被試者答對或答錯(cuò)該項(xiàng)目的概率，如果被試者j的能力（βj）高于測試項(xiàng)目難度i的難度（δ），答對或答錯(cuò)該項(xiàng)目的概率就會高些，相反，如果被試者的能力低于測試項(xiàng)目難度，概率就會低些。而這兩者難度相當(dāng)時(shí)，概率可能性就會變成50%（幾率）。這兩方面的參數(shù)（項(xiàng)目參數(shù)和能力參數(shù)）（two-faceted）的關(guān)系可以用數(shù)學(xué)模型來表達(dá)。我們首先確定項(xiàng)目參數(shù)（δi），和能力參數(shù)（βj），理論上從負(fù)無窮大到正無窮大。通過將這差值（βj-δi）作為自然對數(shù)的指數(shù)e=2.71828，e（βj-δi）就在0到正無窮大之間，然后將e（βj-δi）代入下面公式（1），就形成參數(shù)在0～1之間。

　　Pi（β）=e（βj-δi）/[1+e（βj-δi）]（1）

　　方程1就是單參數(shù)IRT模型，即Rasch模型，表示被試者j能力β成功完成一個(gè)在難度水平δ的項(xiàng)目i。在IRT模型中被試者的能力也可基于這兩方面的參數(shù)，例如，兩個(gè)人參與了含有3個(gè)項(xiàng)目的測試，“1”=正確，“0”=不正確。其中，一個(gè)人答對了兩個(gè)相對難度大的項(xiàng)目，比答對了兩個(gè)相對難度小的項(xiàng)目的人，能力參數(shù)就高，這與基于傳統(tǒng)測試?yán)碚摰脑u價(jià)方法形成鮮明的對比。兩個(gè)人的總分相同的情況下，IRT模型有幾種優(yōu)勢即預(yù)測不變性，常規(guī)測量和精密測量。預(yù)測不變性是指決定項(xiàng)目的難度和被試者能力不是依賴所采用的樣本或項(xiàng)目，這對于構(gòu)建測試項(xiàng)目和估計(jì)項(xiàng)目難度和數(shù)量更方便，因?yàn)榈梅挚梢韵嗷ケ容^。常規(guī)測量就是測試項(xiàng)目與被試者能力均放在同一尺度，這就使得選擇適當(dāng)?shù)臏y試項(xiàng)目更容易，實(shí)施評估更先進(jìn)，就像計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試（computerizedadaptivetesting，CAT）。Rasch模型已經(jīng)成功用于測試運(yùn)動和體力活動阻礙，對象包括年輕人和女性等[5，10]。5）項(xiàng)目縮減分析（itemreductionanalysis）。項(xiàng)目縮減分析是在測量工具形成過程中，消減多余的項(xiàng)目或者減少測試的項(xiàng)目，對于使用者和參加者更加可行，同時(shí)確保測試工具保持構(gòu)成上的有效性。項(xiàng)目縮減的方法有幾種，包括概念保留法（concept-retentionapproach）和Rasch模型[8，11]。本研究采用了內(nèi)容平衡Rasch建模方式（ContentBalancedRaschModeling）、集概念保留法（concept-retentionapproach）和Rasch模型兩者優(yōu)點(diǎn)于一體。本研究對43個(gè)運(yùn)動阻礙項(xiàng)目進(jìn)行Rasch模型分析，在內(nèi)容平衡原則的基礎(chǔ)上，形成了4個(gè)縮減的問卷工具，即27、22、16和8項(xiàng)，8項(xiàng)分類的每個(gè)類型的項(xiàng)目分別選取4、3、2和1個(gè)項(xiàng)目，如果一個(gè)類型阻礙有更多的備選項(xiàng)目時(shí)，入選的項(xiàng)目是基于項(xiàng)目難度和項(xiàng)目數(shù)據(jù)模型的統(tǒng)計(jì)量來確定（即Logits值），相反，如果一類的阻礙中沒有3或者4個(gè)項(xiàng)目，那么所有的項(xiàng)目均入選。這就是為什么我們縮減的版本不是32、24、16和8項(xiàng)。被試者（參加者）的能力（本研究是指運(yùn)動阻礙）用縮減的版本重新評估，難度從未縮減的版本中產(chǎn)生（即僅被試者的能力被重新測定評估）。重新測定的能力與未縮減的版本進(jìn)行相關(guān)性分析，從而評估縮減版本的效率高低。

　　6）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

　　首先進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，篩除錯(cuò)誤和異常值。計(jì)算項(xiàng)目反應(yīng)頻度、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。被清理的數(shù)據(jù)采用多方面Rasch模型進(jìn)行分析，3個(gè)方面是：項(xiàng)目（item），種類（catergory）和被試者（參加者）。Infit預(yù)測指數(shù)代表某一項(xiàng)目的分辨性，如果Infit大于或小于2即表明能力高或能力低的被試者在回答該項(xiàng)目時(shí)沒有什么差別；相反，Outfit預(yù)測指數(shù)則代表某一項(xiàng)目的穩(wěn)定性，如果Outfit大于或小于2即表明能力高或低的被試者在回答該項(xiàng)目很不穩(wěn)定，同一個(gè)水平的被試者有人答對有人答錯(cuò)。雙擬合度指數(shù)由FACETS軟件進(jìn)行測定，用來評估模型數(shù)據(jù)的擬合度，“1”的擬合度和價(jià)值比1.3要高，而作為不適合較0.7要低[9]，通�？山邮艿姆秶�在-2到2之間。值得注意的是，說明一種IRT基于項(xiàng)目難度估計(jì)不是將其放在“容易”或者“難”來分類，而是提供了項(xiàng)目能在被試者中有很好的分辨功能的信息。在本研究中，所有的項(xiàng)目均被明確定義，就是說由Rasch分析所得到的一個(gè)大的Logits值，代表著運(yùn)動阻礙就大。對于項(xiàng)目縮減分析，被試者能力估計(jì)采用相關(guān)性分析與單因素重復(fù)性方差分析，對縮減版本與未縮減版本進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0與FACETS3.6軟件進(jìn)行處理。

　　2結(jié)果及分析

　　2.1被試者（參加者）一般資料

　　問卷調(diào)查包括年齡、BMI、血糖、教育、家庭收入、糖尿病家族史等。平均年齡51.67歲；BMI（男為24.65，女為24.29）；40.91%有高中或以下教育背景，29.7%有大學(xué)或以上學(xué)歷；40.7%有家族糖尿病史；81.4%有合并癥，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變（46.2%）、糖尿病腎病（29.4%）、糖尿病足（19.2%）等（合并癥中有6.3%、8.0%、10.6%、14.2%和45.2%分別有5、4、3、2、1種合并癥），并且調(diào)查關(guān)于他們參加體力活動的知識情況，通過廣播和電視獲得的34.5%，通過朋友同事獲得的41.6%，從中小學(xué)獲得的44.3%（僅有3.5%通過4種途徑獲得知識，11.5%通過3種途徑，26.5%通過2種途徑，54.9%通過1種途徑）。

　　2.2Rasch模型分析

　　表2、表3，概括了運(yùn)動阻礙分類與項(xiàng)目的Rasch分析結(jié)果。每個(gè)表格均顯示有運(yùn)動阻礙難度值（量化Logits值）和它們的標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）、Infit預(yù)測指數(shù)與Outfit預(yù)測指數(shù)。所有運(yùn)動阻礙“InfitandOutfit”值（分類或單獨(dú)各個(gè)項(xiàng)目）均在“-2～2”，表明了良好的數(shù)據(jù)模型擬合度。最大的運(yùn)動阻礙（分類）是資源（Logits=0.21），以下依次是技能/知識（0.19）、天氣（0.17）、個(gè)人健康（0.07）、心理（-0.12）、時(shí)間（-0.14）、家庭/朋友支持（-0.16）和與糖尿病相關(guān)（-0.22）（見表2）。

　　排在前6位的最主要的運(yùn)動阻礙依次是“不知道哪種運(yùn)動對糖尿病最好”、“缺少專業(yè)人員的指導(dǎo)”、“感覺疲勞”、“缺少志愿者的幫助”、“缺少同伴一起鍛煉”以及“缺少對運(yùn)動的認(rèn)識”；最不主要的障礙是與糖尿病相關(guān)的項(xiàng)目，排在后5位的依次是“輕微運(yùn)動引起低血糖”、“最近低血糖發(fā)生次數(shù)較平日增加”、“缺少家庭的支持”、“劇烈運(yùn)動引起低血糖”以及“缺少鍛煉后的快樂感受”。值得關(guān)注的是所有這些來自于糖尿病相關(guān)的運(yùn)動阻礙項(xiàng)目（見表3），與表2的分類阻礙中的結(jié)果相一致。

　　2.3項(xiàng)目縮減分析

　　基于全部運(yùn)動阻礙的版本（43項(xiàng)未縮減版本），運(yùn)動阻礙調(diào)查工具縮減版本分別為27、22、16和8項(xiàng)（縮減后留下的項(xiàng)目數(shù)）�？s減的原則是內(nèi)容的平衡，允許的情況下每個(gè)類別中分別選取4、3、2、1個(gè)項(xiàng)目（理論上講應(yīng)按照縮減后留下的項(xiàng)目數(shù)32、24、16、8項(xiàng)來縮減，但實(shí)際問卷中運(yùn)動阻礙分類中有的類別項(xiàng)目數(shù)量不足，未能達(dá)到這個(gè)數(shù)字，而是按其相應(yīng)的最大數(shù)量進(jìn)行，因此實(shí)際的縮減后留下的項(xiàng)目數(shù)為27、22、16和8項(xiàng)）。Rasch模型項(xiàng)目分析，項(xiàng)目的選取基于難度值（Logits值）與模型數(shù)據(jù)的擬合度。這些縮減版本所選擇的項(xiàng)目詳見表3。被試者的運(yùn)動阻礙再分別用縮減的版本分析，這些縮減版本與未縮減的版本的相關(guān)性很高，除了8項(xiàng)的版本外（0.85），其余的相關(guān)系數(shù)均超過0.9，接下來的重復(fù)性方差分析發(fā)現(xiàn)，在這些版本中與未縮減版本比較差異無顯著性（F（1.705，190.926）=0.339，P>0.05），從而進(jìn)一步支持了這些縮減版本的效率，推薦使用16項(xiàng)調(diào)查版本。

　　從16項(xiàng)版本中去除了與糖尿病相關(guān)的項(xiàng)目，及“不知道哪種運(yùn)動對糖尿病最好”和“最近低血糖發(fā)作次數(shù)較平日增加”，對14項(xiàng)版本進(jìn)行了個(gè)人的Logits值分析，并在所有版本中進(jìn)行相關(guān)性分析。其結(jié)果相關(guān)系數(shù)仍然很高，與全部運(yùn)動阻礙的版本（43項(xiàng)未縮減版本）相關(guān)性0.921，與16項(xiàng)版本的相關(guān)性0.986。因此我們對糖尿病人群仍推薦保持16項(xiàng)版本繼續(xù)使用，如果應(yīng)用到普通人群或其他慢性病人群，去除糖尿病相關(guān)的項(xiàng)目后，可以適用（見表4）。3討論

　　研究表明，生活方式干預(yù)，包括有規(guī)律的中等強(qiáng)度的體力活動，能夠顯著減低糖尿病的發(fā)病率與健康狀況[12]。許多糖尿病患者依舊處于靜息生活與工作狀態(tài)。鑒于糖尿病全球流行趨勢，缺乏身體活動將成為影響2型糖尿病生活質(zhì)量與社會醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的負(fù)面影響。明確阻礙這一人群參加運(yùn)動的主要障礙并加以克服，就顯得尤為關(guān)鍵。因?yàn)檫\(yùn)動阻礙具有文化背景和人群的特殊性，開發(fā)針對這一人群的運(yùn)動阻礙的調(diào)查工具是了解這些運(yùn)動阻礙的重要手段。

　　本研究針對糖尿病人群，運(yùn)用Rasch模型，分析了運(yùn)動阻礙，發(fā)現(xiàn)“缺乏運(yùn)動資源”和“技能/知識”是最主要的障礙，與個(gè)人運(yùn)動阻礙統(tǒng)計(jì)數(shù)值相一致，例如，個(gè)人最大阻礙前10個(gè)，有6個(gè)與資源和技能/知識這類相一致，“缺少專業(yè)人員的幫助”，“不知道哪項(xiàng)運(yùn)動對糖尿病最好”，“缺少志愿者的幫助”，“不知道怎么鍛煉”都是這一人群的關(guān)鍵的運(yùn)動阻礙。因此，為這一人群提供必要的資源和教育是首要的問題。

　　在獲得運(yùn)動鍛煉知識的途徑調(diào)查中也支持了這一結(jié)果。僅有一小部分人從學(xué)校、康復(fù)中心獲得身體活動的知識，值得注意的是，相當(dāng)比例的人獲得知識是從傳統(tǒng)的媒體像廣播、電視或者聽朋友介紹。僅有一小部分（20%）通過2種以上的途徑獲得，54.9%的僅僅通過1種途徑獲得體力活動的知識。

　　本研究還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動阻礙具有文化的特性。例如，糖尿病相關(guān)的阻礙，如擔(dān)心運(yùn)動發(fā)生低血糖，糖尿病失去控制，在其他國家的糖尿病患者運(yùn)動阻礙調(diào)查中經(jīng)常成為主要的運(yùn)動阻礙[5-9]；然而，我國的糖尿病患者與缺乏運(yùn)動相關(guān)知識的阻礙成為主要的問題，主要的障礙是缺乏資源，缺乏知識和技巧；而所有的與糖尿病相關(guān)的運(yùn)動阻礙，在本研究調(diào)查中，從Logits值看，均屬于“容易”的。因此，設(shè)計(jì)促進(jìn)與干預(yù)體力活動的項(xiàng)目應(yīng)針對運(yùn)動阻礙的調(diào)查結(jié)果來進(jìn)行，才能有的放矢，更具有針對性（考慮文化背景與人群特性）。

　　本研究的獨(dú)特之處在于，除了運(yùn)動阻礙調(diào)查工具的開發(fā)與校正，還運(yùn)用了最新的心理測量技術(shù)創(chuàng)立了幾種縮減的版本，并檢驗(yàn)了它們的使用效率。特別是運(yùn)用了內(nèi)容平衡的方法與Rasch模型項(xiàng)目縮減技術(shù)，創(chuàng)立了4個(gè)內(nèi)容平衡的縮減版本。除了8項(xiàng)版本與非縮減版本相關(guān)性是0.85外，其他3個(gè)版本相關(guān)性均超過0.9，具有高度相關(guān)性。而Beaton等[8]應(yīng)用IRT和Rasch分析構(gòu)建運(yùn)動/體力活動阻礙的調(diào)查工具，并首次進(jìn)行了縮減分析。鑒于16項(xiàng)縮減版本與原始版本高度相關(guān)性，可以應(yīng)用于臨床上，受試者能在很短時(shí)間內(nèi)完成，我們推薦在臨床評估實(shí)踐中使用。

　　此外，鑒于與糖尿病的特殊人群作為研究的目標(biāo)人群相比，其更突出的意義和創(chuàng)新性在于簡化后的版本具有與原版本同樣效應(yīng)和應(yīng)用人群范圍。我們開發(fā)研制的簡化版運(yùn)動阻礙調(diào)查工具，去除了糖尿病相應(yīng)的項(xiàng)目（14項(xiàng)），其與各個(gè)版本的相關(guān)性仍然很高，如與未縮減版本和16項(xiàng)版本的相關(guān)性分別是0.92和0.98，因此去除了糖尿病相關(guān)的項(xiàng)目后，這個(gè)版本是可以適用于普通人群或其他慢性病人群的運(yùn)動阻礙調(diào)查的。

　　本研究所針對的研究人群和項(xiàng)目縮減技術(shù)的應(yīng)用以及研究結(jié)果均具有應(yīng)用價(jià)值，但本研究仍具有進(jìn)一步完善的必要，通常典型的Rasch模型分析所需的樣本量至少是100，樣本量越大效率越高。今后可在全國范圍內(nèi)應(yīng)用縮減版，獲得更多的數(shù)據(jù)，還可以針對不同年齡段的糖尿病人群，細(xì)化調(diào)查工具等。

　　總之，運(yùn)動阻礙的調(diào)查工具，以及4個(gè)縮減版本可作為中國糖尿病人群開發(fā)和修正的調(diào)查工具。今后應(yīng)用縮減后的問卷調(diào)查工具，進(jìn)行加大樣本量的調(diào)查，區(qū)分不同的組別，了解糖尿病人群的運(yùn)動阻礙，幫助糖尿病患者克服阻礙參加運(yùn)動鍛煉，提高這一人群的生活質(zhì)量和血糖的管理，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

　　（本文入選2011美國ACSM年會議主題交流稿件，第9屆全國體育科學(xué)大會墻報(bào)交流稿件）

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