教育科學(xué)研究雜志社創(chuàng)辦于1990年，2000年10月獲新聞出版署批準(zhǔn)向國(guó)內(nèi)外公開出版發(fā)行�？�物遵循為教育改革和發(fā)展服務(wù)，為提高教育教學(xué)質(zhì)量服務(wù)，為繁榮教育科學(xué)服務(wù)的辦刊宗旨，發(fā)表了大量有較高學(xué)術(shù)質(zhì)量的有關(guān)教育理論研究、教育政策評(píng)析、教育熱點(diǎn)專論、教育問題調(diào)查、教育改革實(shí)驗(yàn)和國(guó)外教育動(dòng)向方面的文章
　　摘 要 目的：了解本社區(qū)家庭病床服務(wù)現(xiàn)狀，為家庭病床的健康發(fā)展提供依據(jù)。方法：打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006-2010年家庭病床統(tǒng)計(jì)報(bào)表和財(cái)務(wù)報(bào)表，對(duì)家庭病床新建床位、開放床日數(shù)、撤床費(fèi)用等進(jìn)行分析。結(jié)果：2006-2008年建床數(shù)呈上升趨勢(shì)，疾病以心、腦血管病為主，年齡≥70歲居多，家庭病床月均費(fèi)用為400～450元。2009年至今已開展18項(xiàng)上門適宜技術(shù)服務(wù)。家床醫(yī)師共10人，其中本科及以上學(xué)歷7人、主治醫(yī)師8人、全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師2人、年齡≤35歲7人。結(jié)論：本社區(qū)家庭病床發(fā)展良好，但家床舒緩療護(hù)存在不足，費(fèi)用藥占比例偏高，中醫(yī)全科醫(yī)師不足。

　　關(guān)鍵詞 家庭病床,醫(yī)療保險(xiǎn),家庭病床醫(yī)師,上門服務(wù)

　　家庭病床作為醫(yī)院床位的補(bǔ)充形式，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員走出中心大門，為患者提供連續(xù)性的診療、家庭護(hù)理、康復(fù)治療、生活指導(dǎo)和預(yù)防保健等服務(wù)，有效地提高了衛(wèi)生資源的使用效益，降低了醫(yī)療費(fèi)用成本，最大程度地滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，已逐漸得到社會(huì)的認(rèn)可[1]。通過對(duì)打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006-2010年家庭病床有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在了解家庭病床患者總體情況、醫(yī)保費(fèi)用支出情況及家床醫(yī)師隊(duì)伍情況，為家庭病床的健康發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

　　1 資料和方法

　　以打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006-2010年家庭病床統(tǒng)計(jì)報(bào)表和財(cái)務(wù)報(bào)表為原始資料，按月均建床人次、月均留床人數(shù)、建床診斷、撤床患者治療結(jié)果、患者年齡、每月醫(yī)保人均費(fèi)用支出、藥品輔檢構(gòu)成比、醫(yī)師年齡、執(zhí)業(yè)類別、學(xué)歷職稱等建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 家庭病床服務(wù)情況

　　2.1.1 家庭病床建床情況

　　2006年共新建家床488人次，月均建床40.7人次;2007年共新建家床450人次，月均建床37.5人次;2008年共新建家床483人次，月均建床40.3人次;2009年共新建家床682人次，月均建床56.8人次;2010年共新建家床697人次，月均建床58.0人次。經(jīng)One-way_ANOVA分析，2006 -2008年3組間Sig值均>0.05，2009-2010年兩組間Sig值均>0.05，而2009年、2010年分別與2006-2008年3組間Sig值均<0.05。故認(rèn)為2006-2008年月均建床人次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2009年、2010年月均建床人次均高于前3年。

　　2.1.2 家庭病床留床情況

　　2006年月均留床數(shù)152.3張;2007年月均留床數(shù)169.8張;2008年月均留床數(shù)153.8張;2009年月均留床數(shù)257.0張;2010年月均留床數(shù)275.5張。經(jīng)One-way ANOVA分析，2006年與2007年、2007年與2008年、2008年與2009年、2007年與2009年組間Sig值均<0.05，2006年與2008年、2009年與2010年組間Sig值>0.05;故認(rèn)為2007年留床數(shù)較上年有增長(zhǎng)，而2008年較上年有減少，至2009年再次較上年增長(zhǎng)，2010年留床數(shù)則趨于平穩(wěn)。

　　2.2 家庭病床診療情況

　　2.2.1 家庭病床建床診斷

　　2006年-2008年新建家庭病床患者中，以心、腦血管疾病為第一診斷的占大多數(shù)(表1)。

　　2.2.2 家庭病床治療結(jié)果

　　將撤床患者轉(zhuǎn)歸按“治愈”、“好轉(zhuǎn)”、“穩(wěn)定”、“轉(zhuǎn)院”、“病家要求撤床”、“死亡”分別計(jì)算構(gòu)成比：結(jié)果顯示在撤床患者的治療結(jié)果中，穩(wěn)定占多數(shù)(表2)。

　　2.3 家庭病床患者年齡

　　將家庭病床留床患者按年齡分為<60歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲4組，分別計(jì)算各組的構(gòu)成比。2006年末留床193張，≥80歲患者占同期留床總數(shù)53.4%，70～79歲患者占同期留床總數(shù)45.6%;2007年末留床159張，≥80歲患者占同期留床總數(shù)55.3%，70～79歲患者占同期留床總數(shù)42.8%;2008年末留床147張，≥80歲患者占同期留床總數(shù)61.9%，70～79歲患者占同期留床總數(shù)35.4%;2009年末留床275張，≥80歲患者占同期留床總數(shù)55.0%，70～79歲患者占同期留床總數(shù)42.5%;2010年末留床268張，≥80歲患者占同期留床總數(shù)55.6%，70～79歲患者占同期留床總數(shù)42.2%。家庭病床患者基本以≥70歲老人為主。

　　2.4 家庭病床適宜技術(shù)上門服務(wù)情況

　　2006年上門服務(wù)9項(xiàng)，合計(jì)3 925人次，其中代配藥2 457人次，靜脈輸液649人次，肌肉注射573人次;2007年上門服務(wù)13項(xiàng)，合計(jì)4 336人次，其中代配藥2 984人次，健康保健指導(dǎo)685人次，靜脈輸液597人次;2008年上門服務(wù)15項(xiàng)，合計(jì)4 492人次，其中代配藥2 594人次，健康保健指導(dǎo)728人次;2009年上門服務(wù)18項(xiàng)，合計(jì)次數(shù)8 155人次，其中代配藥3 226人次，心理疏導(dǎo)796人次，靜脈輸液768人次;2010年上門服務(wù)18項(xiàng)，合計(jì)次數(shù)7 923人次，其中代配藥2 775人次，營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)839人次，健康保健指導(dǎo)832人次。

　　2.5 家庭病床醫(yī)保費(fèi)用情況

　　2.5.1 醫(yī)保費(fèi)用

　　2006-2010年家庭病床人均醫(yī)保費(fèi)用分別為：5 407.63元、5 276.85元、5 013.81元、4 786.03元、4 816.39元;2006年-2010年家庭病床每人月均費(fèi)用分別為：450.64元、439.74元、417.82元、398.84元、401.37元。將2006-2010年每月醫(yī)保人均費(fèi)用按年份分組，經(jīng)One-way_ANOVA分析，各組間Sig值均>0.05，故認(rèn)為2006-2010年每月醫(yī)保人均費(fèi)用支出無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 　　2.5.2 藥占比例

　　2006年醫(yī)�？傎M(fèi)用74.04萬(wàn)元，其中藥品費(fèi)用61.28萬(wàn)元，檢查費(fèi)12.76萬(wàn)元;2007年醫(yī)�？傎M(fèi)用79.29萬(wàn)元，其中藥品費(fèi)用65.64萬(wàn)元，檢查費(fèi)13.65萬(wàn)元;2008年醫(yī)�？傎M(fèi)用73.08萬(wàn)元，其中藥品費(fèi)用61.81萬(wàn)元，檢查費(fèi)11.27萬(wàn)元;2009年醫(yī)�？傎M(fèi)用123.04萬(wàn)元，其中藥品費(fèi)用102.62萬(wàn)元，檢查費(fèi)20.43萬(wàn)元;2010年醫(yī)�？傎M(fèi)用129.27萬(wàn)元，其中藥品費(fèi)用106.91萬(wàn)元，檢查費(fèi)22.36萬(wàn)元。2006-2010年家床醫(yī)保藥占比分別為：82.8%、82.8%、84.6%、83.4%、82.7%。

　　2.6 家庭病床醫(yī)師隊(duì)伍分布

　　家庭病床組共有醫(yī)師10人，其中年齡≤35歲7人、36～50歲1人、51～60歲1人、60歲以上返聘1人;西醫(yī)師8人，中醫(yī)2人;主治醫(yī)師8人(包括未聘人員);大專及以下3人，本科及以上7人，其中全科規(guī)范化培訓(xùn)2人。

　　3 討論

　　3.1 本社區(qū)家庭病床發(fā)展趨勢(shì)總體較好

　　家庭病床既是一種服務(wù)模式，也是一種服務(wù)理念。家庭病床把現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)、康復(fù)理念、管理意識(shí)與傳統(tǒng)的出診有機(jī)結(jié)合，為患者提供方便、溫馨、省錢又省力的服務(wù)模式。鮑勇等[2]對(duì)上海市三類人群進(jìn)行了家庭病床社會(huì)功能認(rèn)知的綜合評(píng)定，結(jié)果顯示家庭病床社會(huì)功能陽(yáng)性認(rèn)知率達(dá)90.7%。

　　隨著上海市人口平均壽命的延長(zhǎng)及疾病譜的演變，心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病為社區(qū)常見病、多發(fā)病，需長(zhǎng)期甚至終生治療;而經(jīng)適當(dāng)治療后，病情是可以長(zhǎng)期控制在穩(wěn)定狀態(tài)的。此類患者適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療和照護(hù)[3]。從本區(qū)家庭病床服務(wù)情況看，2006-2010年本社區(qū)家庭病床月均建床人次平穩(wěn)增長(zhǎng)，說明家床以其連續(xù)性、便利性、可及性在社區(qū)患者中收到了歡迎[4]。2008年留床數(shù)較上年減少，可能與2008年世博動(dòng)遷致本社區(qū)居民外遷有關(guān)。從家床患者轉(zhuǎn)歸來看，大部分患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，病情變化的患者則及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，待病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后重返社區(qū)建床，這正符合雙向轉(zhuǎn)診制度，合理利用衛(wèi)生資源[5]。按照上海市衛(wèi)生局要求，本社區(qū)開展了不低于18項(xiàng)的適宜技術(shù)上門服務(wù)。

　　家庭病床患者的居家治療，由親屬照顧，節(jié)約了床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，總體費(fèi)用低于住院患者[6]。家庭病床患者人均每月醫(yī)保費(fèi)用為400～450元，按上海市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)，人均每月自負(fù)不足100元，居民基本是可以接受的。

　　3.2 家庭病床需要解決的問題

　　從收治病種看，家庭病床患者以心腦血管病為多，腫瘤患者的家庭病床較少。由于晚期腫瘤患者在選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)，首先考慮就醫(yī)的連續(xù)性、交通便利及醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)[7]，這導(dǎo)致大多數(shù)接受過手術(shù)、放療、化療等積極治療的患者仍習(xí)慣繼續(xù)在二、三級(jí)醫(yī)院就診，而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率較低;另一方面，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏在姑息服務(wù)方面的知識(shí);第三，晚期腫瘤患者的家屬中，不良情緒的發(fā)生率及發(fā)泄率普遍較高[8]，故家屬往往更希望患者住院接受治療，制約了晚期腫瘤患者的建床需求。

　　家庭病床醫(yī)保費(fèi)用支出中，藥占比始終居高不下，究其原因：一是家庭病床中慢性病患者較多，需長(zhǎng)期不間斷的用藥;二是家庭病床患者行動(dòng)不便，B超、攝片等檢查需到醫(yī)院進(jìn)行，能夠提供上門服務(wù)的輔助檢查項(xiàng)目只有檢驗(yàn)和心電圖，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠開展的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目也是有限的;第三，理療、康復(fù)項(xiàng)目同樣必須到醫(yī)院才能進(jìn)行，而針灸、推拿等項(xiàng)目需由門診中醫(yī)師出診，所以很難滿足家床患者的治療需求;第四，出于醫(yī)療安全，僅部分藥物可以提供上門肌肉、靜脈注射服務(wù);第五，服務(wù)次數(shù)較多的上門服務(wù)項(xiàng)目中，靜脈輸液、肌肉注射項(xiàng)目收費(fèi)較低，而代配藥、健康保健知識(shí)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等項(xiàng)目不發(fā)生費(fèi)用，對(duì)藥占比影響較小。

　　從家庭病床醫(yī)師隊(duì)伍分布數(shù)據(jù)看，家床醫(yī)師以西醫(yī)為主，青年醫(yī)師較多，主治醫(yī)師居多，學(xué)歷整體較高，但中醫(yī)師少，經(jīng)全科規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師人數(shù)少。從上海乃至全國(guó)來看，中醫(yī)受重視程度總體上不如西醫(yī)，在大力推廣社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的形勢(shì)下，投入依然不足[7];一些中醫(yī)藥大學(xué)的畢業(yè)生在社區(qū)也以西醫(yī)為主。而全科醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，2004年上海市才開始進(jìn)行第一批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)周期長(zhǎng)達(dá)3～4年，故目前全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足。

　　3.3 建議和對(duì)策

　　建立“以政府為主導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生為主體、家屬和社會(huì)共同參與”的晚期腫瘤居家臨終關(guān)懷模式[9]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)舒緩療護(hù)軟、硬件建設(shè)。與上級(jí)醫(yī)院合作，請(qǐng)腫瘤姑息治療、中醫(yī)方面的專家來社區(qū)傳授知識(shí);加強(qiáng)對(duì)家庭病床醫(yī)護(hù)人員舒緩療護(hù)服務(wù)能力的培訓(xùn);制定詳細(xì)的、可操作的建床、撤床、雙向轉(zhuǎn)診制度，使患者在社區(qū)也能得到連續(xù)性的醫(yī)療照顧。社區(qū)醫(yī)生為家屬提供心理疏導(dǎo)及護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)，以便為晚期腫瘤患者提供連續(xù)、方便、全方位的照護(hù)服務(wù)。

　　家庭病床醫(yī)師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，提供全面醫(yī)學(xué)照顧的理念，開展對(duì)患者的飲食調(diào)控、行為改變、心理疏導(dǎo)、家屬培訓(xùn)等非藥物治療，達(dá)到事半功倍的效果。中醫(yī)藥自然療法對(duì)家庭病床慢性病患者的治療有獨(dú)到之處，同時(shí)費(fèi)用亦較低廉。定期進(jìn)行必須的檢查和化驗(yàn)，為康復(fù)和治療提供必要的依據(jù);在藥物治療方面，盡量選用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的國(guó)產(chǎn)藥、仿制藥，少用昂貴的進(jìn)口藥，以控制藥品費(fèi)用。綜合評(píng)價(jià)治療效果和用藥的合理性是必要的。

　　加強(qiáng)社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣和全科醫(yī)師的培養(yǎng);創(chuàng)造適當(dāng)條件，鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)師參加學(xué)歷教育和進(jìn)修培養(yǎng);激勵(lì)社區(qū)醫(yī)師尤其是中青年醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)[10]，提高醫(yī)師隊(duì)伍的整體水平。

　　健康保健知識(shí)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、家屬培訓(xùn)等適宜技術(shù)項(xiàng)目雖不發(fā)生費(fèi)用，于降低藥占比無(wú)益，但卻是全科醫(yī)學(xué)處理中不可或缺的一部分;而為行動(dòng)不便的患者代配藥，亦體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“方便患者”的服務(wù)宗旨。建議適當(dāng)調(diào)整考核方式，不應(yīng)片面追求藥占比的降低。

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