住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下文簡稱規(guī)培)從2013年開始在全國范圍推廣，越來越收到重視[1]。規(guī)培是指醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，繼續(xù)在經(jīng)過認(rèn)可的培訓(xùn)基地中，接受以提高臨床醫(yī)療水平為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。牙體牙髓病學(xué)是口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干核心課程，牙體牙髓病是口腔臨床最常見的疾病，主要包括齲病、牙體硬組織非齲性疾病、牙髓及根尖周病等，具有發(fā)病率高、治療率低、慢性易忽視等特點，嚴(yán)重危害人類口腔及全身健康。牙體牙髓疾病種類較多，治療手段多樣，理論豐富，操作性強(qiáng)。但是，目前牙體牙髓專科規(guī)培的理論授課多以專題講解的形式進(jìn)行，導(dǎo)致部分規(guī)培學(xué)員缺乏系統(tǒng)臨床思維、分析問題片面，難以應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床問題，嚴(yán)重影響了臨床判斷和醫(yī)療質(zhì)量[2]。

　　CBL是以提供病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，起源于20世紀(jì)哈佛大學(xué)法學(xué)院和醫(yī)學(xué)院，是為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，針對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的獨特性而發(fā)展起來[3]。CBL的核心為“以病例為切入點、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。在學(xué)習(xí)過程中，教師有目的引入臨床病例，在學(xué)生討論中引導(dǎo)學(xué)生診斷的臨床思維與疾病相關(guān)的臨床知識。目前CBL已經(jīng)在一些口腔專業(yè)學(xué)科規(guī)培中得到應(yīng)用，并取得較好的教學(xué)效果[4]。另一方面，考核評價是規(guī)培教學(xué)的重要組成。一次性的終結(jié)性評價方式，例如在實習(xí)結(jié)束時進(jìn)行理論和操作考試，難以全面評價學(xué)員對牙體牙髓病科常見疾病診治的掌握程度。終結(jié)性評價方式無法使學(xué)員及帶教老師在實習(xí)過程中得到及時反饋，缺乏以考促學(xué)的功效。由美國內(nèi)科學(xué)會開發(fā)和推薦的迷你評估(Mini-CEX)是由主治醫(yī)師觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，按表格分項評分，是一種能夠促進(jìn)學(xué)習(xí)的階段性評價模式。Mini-CEX簡便易行、兼具教學(xué)與評估的作用，作為較為先進(jìn)的臨床考核工具已被廣泛應(yīng)用于多個臨床學(xué)科中，包括口腔頜面外科[5]。本研究在牙體牙髓�？埔�(guī)培教學(xué)中結(jié)合CBL教學(xué)方法與Mini-CEX評價方法，試圖充分提升學(xué)員在教學(xué)與評價兩個相輔相成的環(huán)節(jié)中的學(xué)習(xí)效率。結(jié)果顯示，CBL結(jié)合Mini-CEX在牙體牙髓�？埔�(guī)培教學(xué)具有良好效果。

　　1 資料和方法

　　1.1 研究對象與教學(xué)方法

　　以2017年9月—2018年9月招收牙體牙髓專科規(guī)培醫(yī)師為研究對象，選擇入學(xué)成績相仿的40名學(xué)員，隨機(jī)分入傳統(tǒng)教學(xué)組與CBL教學(xué)組，每組20人。傳統(tǒng)教學(xué)組男性7人，女性13人，平均年齡(28.6±0.94)歲，學(xué)歷分布為學(xué)士11人、碩士6人、博士3人，規(guī)培年級分布為規(guī)培2年級10人、規(guī)培3年級10人，入學(xué)時綜合成績平均分(90.65±1.50)分。CBL教學(xué)組男性7人，女性13人，平均年齡(28.2±2.14)歲，學(xué)歷分布為學(xué)士12人、碩士5人、博士3人，規(guī)培年級分布為規(guī)培2年級人9人、規(guī)培3年級11人，入學(xué)時綜合成績平均分(90.15±2.91)分。兩組在性別、年齡、學(xué)歷、規(guī)培年級及招生入學(xué)時綜合成績等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此次研究于2019學(xué)年開展，帶教老師均接受過統(tǒng)一的師資培訓(xùn)并具有多年的教學(xué)經(jīng)歷。兩組學(xué)生的規(guī)培都由科室統(tǒng)一安排分配，兩組學(xué)員的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容均按照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

　　臨床實習(xí)方面，兩組教學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。理論學(xué)習(xí)方面，傳統(tǒng)教學(xué)組以教師進(jìn)行專題講座為主。CBL教學(xué)組理論教學(xué)方法具體如下：建立4～5人教學(xué)小組，教師在課前將授課主題與相關(guān)的病例資料、文獻(xiàn)資料等發(fā)放至學(xué)員，要求學(xué)員在課前準(zhǔn)備病例分析;授課過程中，由學(xué)員依次發(fā)言，發(fā)言后針對病例進(jìn)行討論;最后由教師進(jìn)行總結(jié)與評價，強(qiáng)化重點與難點。

　　1.2 改良Mini-CEX教學(xué)效果評估

　　經(jīng)過3個月的學(xué)習(xí)，對兩組學(xué)生進(jìn)行第1次Mini-CEX考核。本研究采用針對牙體牙髓�？埔�(guī)培的改良Mini-CEX，在原有7項考核指標(biāo)上(問診技巧、臨床檢查技能、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通技能、組織效能及整體表現(xiàn))，再加入3項針對性的考核指標(biāo)(臨床思維、臨床操作技能、循證思維)，每項評分0～10分，0～3分為不合格，4～6分為良好，7～10分為優(yōu)秀，總計100分。根據(jù)第1次考核情況，教師將針對學(xué)員薄弱環(huán)節(jié)在下一階段學(xué)習(xí)中加強(qiáng)指導(dǎo)。學(xué)習(xí)6個月后，以同樣方法進(jìn)行第2次Mini-CEX考核。

　　1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　兩次Mini-CEX考核成績?nèi)鐖D1所示。第1次考核時，CBL教學(xué)組平均成績(74.2±3.17)分，與傳統(tǒng)教學(xué)組平均成績(73.6±2.95)分，總成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.999 9)，而第2次考核時前者成績顯著高于后者[CBL教學(xué)組平均分(81.3±2.90)分，傳統(tǒng)教學(xué)組平均(77.15±2.96)分，P=0.020 5]。同時相較于第1次考核，無論是傳統(tǒng)教學(xué)組(P=0.023 7)，還是CBL教學(xué)組(P<0.000 1)，學(xué)員成績均有顯著提升。

　　第2次考核時，各項成績?nèi)绫?所示，其中CBL教學(xué)組學(xué)員在問診技巧(P<0.000 1)、臨床檢查技能(P=0.012 4)、臨床診斷(P=0.007 4)、臨床思維(P=0.000 3)與循證思維(P<0.000 1)5項指標(biāo)的成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

　　3 討論

　　規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)能夠獨立、正確和規(guī)范處理臨床常見問題的臨床醫(yī)師，臨床思維與自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)在規(guī)培教學(xué)中至關(guān)重要。傳統(tǒng)理論教學(xué)方法以教師講授為主，學(xué)員被動接受，其在牙體牙髓�？埔�(guī)培應(yīng)用中的主要缺陷如下：1)牙體牙髓病疾病種類多，許多疾病具有相近的臨床癥狀、臨床檢查特征等，鑒別診斷相對困難。學(xué)員基礎(chǔ)知識水平與臨床經(jīng)驗存在差異，教師難以將錯綜復(fù)雜的臨床問題進(jìn)行針對性講授，導(dǎo)致學(xué)員往往對疾病理解片面化，將疾病等同于教科書中的診斷要點，臨床工作中缺乏主動思考于思辨能力;2)牙體牙髓疾病診療技術(shù)更新較快，要求臨床醫(yī)師具有較強(qiáng)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)能力，傳統(tǒng)教學(xué)方法缺乏對學(xué)員該方面的訓(xùn)練;3)傳統(tǒng)教學(xué)方法中，學(xué)員與教師、學(xué)員之間缺乏交流，導(dǎo)致教師無法及時得到反饋而進(jìn)行針對性講授，學(xué)員缺乏團(tuán)隊合作訓(xùn)練[2]。

　　CBL教學(xué)過程中以臨床案例為媒介，學(xué)生主動查閱文獻(xiàn)、自主思考，同時結(jié)合小組討論，訓(xùn)練自身學(xué)習(xí)能力與臨床思維的同時又加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作意識。教師在聽取學(xué)員案例分析過程中，得到及時反饋，可以清晰了解各學(xué)員的臨床知識水平，利于教師在后階段臨床實習(xí)中進(jìn)行針對性強(qiáng)化教學(xué)[6]。在傳統(tǒng)教學(xué)過程中，對知識點的更新往往只依賴于教師的課前準(zhǔn)備;CBL教學(xué)過程中學(xué)員與教師均參與文獻(xiàn)查閱，知識更新覆蓋面更廣，是一個教學(xué)相長的過程。本研究結(jié)果顯示，CBL教學(xué)一年后，學(xué)員總體考核水平顯著提高，并在問診技巧、臨床檢查技能、臨床診斷、臨床思維及循證思維方面提高明顯，體現(xiàn)其在牙體牙髓專科規(guī)培應(yīng)用中的優(yōu)勢。

　　教學(xué)與考核評價是相輔相成的兩個環(huán)節(jié)。在教學(xué)方法上進(jìn)行改革的同時需要同時優(yōu)化考核模式，準(zhǔn)確客觀反應(yīng)教學(xué)方法改革的效果，促進(jìn)教學(xué)方案發(fā)揮最大功能。本研究根據(jù)牙體牙髓專科培訓(xùn)的特點，在Mini-CEX原有7項考核指標(biāo)基礎(chǔ)上添加3項指標(biāo)[7,8]。Mini-CEX最初應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師評價，牙體牙髓病學(xué)屬于內(nèi)科范疇，但臨床工作中存在大量門診操作，所以加入“臨床操作”這一考核指標(biāo)。同時，根據(jù)CBL特征，充分體現(xiàn)CBL教學(xué)效果，加入“臨床思維”與“循證思維”2項指標(biāo)。研究結(jié)果顯示在新加入的3項指標(biāo)中，CBL教學(xué)方法能夠顯著提升學(xué)員的“臨床思維”與“循證思維”，但對“臨床操作”的提升效果與傳統(tǒng)教學(xué)方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)了改良后的MiniCEX能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)CBL教學(xué)效果。另一方面，無論是傳統(tǒng)教學(xué)組還是CBL教學(xué)組，第1次考核中教師實時反饋了考核情況，在下一階段教學(xué)過程中，無論是學(xué)員還是教師，都做了針對性調(diào)整，有助于提升第2次考核的總體成績。

　　綜上所述，CBL結(jié)合Mini-CEX模式在牙體牙髓�？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有良好的應(yīng)用前景，兩者相互促進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，加強(qiáng)師生間的交流與互動，能夠顯著提升學(xué)員臨床思維、文獻(xiàn)查閱能力、團(tuán)隊協(xié)作等方面的能力。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]卓軒全,劉窗溪淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家政策與規(guī)培學(xué)員之間存在的問題及解決方法[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2015.7(33):16-17.

　　[2]王松靈我國口腔醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的分析及思考[J]中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015,50(8):454-456.

　　[3]楊茜嵐,何慧薇,魯翔，等 基于問題學(xué)習(xí)結(jié)合基于案例學(xué)習(xí)在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用初探[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2018,38(5):722-725,800.

　　《CBL結(jié)合改良迷你評估在牙體牙髓�？埔�(guī)培中的應(yīng)用》來源：《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》，作者：鄭欣; 付天星; 薛晶

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