每個企事業(yè)單位的經(jīng)濟管理都是很重要的，不同企業(yè)的管理制度也不相同，醫(yī)院的經(jīng)濟也是隨著一些改革制度而改革的，本文是一篇評職稱論文發(fā)表范文，主要論述了公立醫(yī)院改革背景下的醫(yī)院經(jīng)濟管理。
　　摘 要 2015年5月8日，國務院發(fā)布《全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，5月17日，國務院下發(fā)《關于城市公立醫(yī)院的指導意見》。從2009年開始的新一輪深化醫(yī)療改革，終于進入到公立醫(yī)院改革這一攻堅戰(zhàn)。筆者就醫(yī)院管理層面對新的挑戰(zhàn)，怎樣在改革方案的總體指導下，實施有效的經(jīng)濟管理，推進現(xiàn)代醫(yī)院的建設做一淺要的探討。

　　關鍵詞 公立醫(yī)院,醫(yī)改,經(jīng)濟管理

　　公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務終端，集各種矛盾和問題于一身，成為醫(yī)改繞不開的“堡壘”， “推進公立醫(yī)院改革”是2009年新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一。作為我國醫(yī)療服務體系的主體，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關乎醫(yī)改成敗。通過先后出臺的兩個意見，我們看到了整個改革的頂層設計與最終目標，路線非常清晰，其中公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理的改革是整個路線圖中濃墨重彩的一筆。

　　1現(xiàn)行公立醫(yī)院經(jīng)濟管理存在的不足

　　1.1醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃不夠科學或約束不力，部分醫(yī)院單體規(guī)模失當，長期負債壓力沉重，可持續(xù)運行堪憂

　　由于歷史原因，多年來國家政策的片面性引導了醫(yī)療機構市場化行為，財政補助及科研撥款向大型公立醫(yī)院傾斜，大醫(yī)院不斷擴展院區(qū)，建設新大樓，增加床位、購置大型設備，盲目擴張、擠占中小型醫(yī)療機構生存空間，自身債務沉重，運營成本高，影響醫(yī)院可持續(xù)運行，不符合醫(yī)改加強基層、合理分配醫(yī)療資源的方向。

　　1.2補償機制不完善，引發(fā)公益性質(zhì)疑

　　財政補助水平不高，醫(yī)療資源再配置的調(diào)控力度有限，從歷年公立醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，財政對公立醫(yī)院僅補償10%左右的基本運行支出和30%左右的基本建設支出，優(yōu)質(zhì)資源配置更多需要依靠醫(yī)療需求推動，財政資金的帶動效應非常有限，醫(yī)療機構92%的業(yè)務支出需要醫(yī)院經(jīng)營解決，必然使醫(yī)院經(jīng)營中帶來更多的趨利性，醫(yī)院管理層對業(yè)務科室的考核也較多考慮收支結余，公益性日趨減弱。

　　1.3藥占比高位運行，改革難以聯(lián)動

　　公立醫(yī)院加成收入占基本運行支出的10%以上，雖然近年在逐年下降，但其補償?shù)匚蝗匀怀�過基本支出補助。藥品和衛(wèi)生材料占業(yè)務支出的60%左右甚至更高，從醫(yī)院的角度降低藥品與材料的占比需要非常迫切，但由于醫(yī)藥流通中間環(huán)節(jié)太多，價格水分很大，這個領域的既得利益者成為反對改革、不配合醫(yī)院監(jiān)管的阻力。

　　剔除藥品與材料支出后，醫(yī)院可支配收入實際很有限，提高人員薪酬水平空間很小，過高的物耗增加了醫(yī)保基金和病人負擔，對醫(yī)院本身沒有任何財務意義。三醫(yī)聯(lián)動中醫(yī)藥不與醫(yī)療服務改革聯(lián)動，“騰籠換鳥”的構思實現(xiàn)難度就大。

　　1.4醫(yī)療服務收費價格嚴重扭曲

　　醫(yī)療服務價格是對醫(yī)務人員勞動過程中耗費的人力、物力價值體現(xiàn)。醫(yī)療服務人員接受培訓周期長、知識更新快、勞動時間長晝夜不分、行業(yè)風險高、強度大、技術含量高等特點，是一個典型的高風險、技術密集型的行業(yè)。長期以來，公立醫(yī)院人員勞務價格低，收入結構不合理，技術勞務性項目收費標準(如護理費、手術費)嚴重低于成本，運用高精尖技術的檢查項目利潤空間較大，造成醫(yī)院出現(xiàn)大型設備過度檢查、選擇性提供服務，以及組合項目打包收費、模糊收費、附加收費、自理項目擅自收費等違規(guī)現(xiàn)象。

　　價格是一只靈敏的“指揮棒”，扭曲的價格，必然催生扭曲的行為。當前醫(yī)療服務價格不合理，醫(yī)療行為很難回歸理性，最終損害的是患者利益。價格和價值嚴重偏離，醫(yī)護人員的技術性的勞動價值得不到體現(xiàn)，阻礙了醫(yī)學科學和醫(yī)療技術的發(fā)展。由此可見，醫(yī)療服務價格的不合理成了醫(yī)院體制改革的最大障礙，價格的調(diào)整又受制于醫(yī)�；I資和病人承受能力，如何突破醫(yī)療價格改革的種種難關，改革任重而道遠。

　　1.5醫(yī)保政策和管理不同步、不協(xié)調(diào)，服務提供左右為難

　　在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務不能統(tǒng)籌管理的情況下，醫(yī)保管理著重強調(diào)醫(yī)療保險基金平衡問題：一方面隨意擴大報銷范圍、提高報銷比例;另一方面簡單核定“總額包干限額”，造成醫(yī)院接收醫(yī)保病人越多，反而要承擔更多醫(yī)保結算損失。這種醫(yī)保點菜，醫(yī)院埋單的困局造成醫(yī)院會采取種種手段應對醫(yī)保部門管控，比如說少收本地病人，多收外地病人。二者“博弈”的結果，可能醫(yī)療費用下降有限，但病人就醫(yī)更加困難。

　　1.6內(nèi)部收入分配機制不順，陷入超負荷運轉(zhuǎn)“怪圈”

　　醫(yī)務人員薪酬待遇總體偏低，相比人力支出及服務負荷，明顯太低。2014年，公立醫(yī)院在職職工人均收入7.8萬元，相比于人力價值和服務負荷，明顯偏低。同時基本工資與獎金倒掛，即使有的醫(yī)院職工收入能以兩位數(shù)增長，但較低的基數(shù)，加上不合理的收入結構，嚴重影響行業(yè)吸引力，醫(yī)務人員薪酬制度亟待改革完善。

　　2公立醫(yī)院改革對經(jīng)濟管理要求

　　2.1改革公立醫(yī)院管理體制，回歸公立醫(yī)院公益性

　　公立醫(yī)院作為國家建立保障群眾健康的醫(yī)療服務機構，最直接實現(xiàn)醫(yī)療服務可及性與公平性的制度安排，其本質(zhì)應該是公益性，而不是逐利性�，F(xiàn)行公立醫(yī)院的管理體制，從行政資源配置開始，就決定了公立醫(yī)院的目標函數(shù)是規(guī)模至上;80年代末政府削減對公立醫(yī)院弄的財政支持，使旱澇保收的公立醫(yī)院被推向市場;多頭辦醫(yī)、管理混亂、人事分配制度改革滯后、補償機制不順和薪酬制度缺位、政府責任履行不佳等等體制因素進一步妨礙了公益性的實現(xiàn)。

　　公立醫(yī)院改革的核心是回歸公益性，這也是醫(yī)改成功與否的一個重要標志。公立醫(yī)院不負使命、履行社會責任的種種實踐與思考，也正是在這樣的大背景下漸次展開，管辦分離、行政編制改革、增強醫(yī)院自主權、院長負責制、矯正醫(yī)療服務和藥品價格機制歪曲等多項體制改革正在進行中。

　　2.2取消藥品加成，重塑公立醫(yī)院收入機制

　　藥品零加成，作為醫(yī)改的重頭戲，已經(jīng)在多地試點實行。這一改革劍指公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)、藥品虛高、購銷腐敗”痼疾，對指導醫(yī)生醫(yī)療行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥管理有重大引導意義。到2017年，國家力爭通過這一改革，使城市公立醫(yī)院藥占比總體降低至30%左右， 大大低于目前的45%-50%，大大減輕患者特別是慢性病人的負擔。 　　按照醫(yī)改政策，取消藥品加成后，醫(yī)院收入將從服務項目收費、藥品加成和財政補助三個渠道縮減成服務項目和財政補助兩個渠道，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學合理的補償機制，對醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫(yī)院運行成本予以補償。

　　2.3改革醫(yī)保支付方式，倒逼公立醫(yī)院提升運用效率、降低成本

　　改革要求，2015年底前醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有公立醫(yī)院，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%。通過建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

　　在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來源，付費方式的改革意味著公立醫(yī)院提供一定服務的收入受到封頂控制，因此其盈利模式必從收入最大化向成本最小化轉(zhuǎn)移，效率、成本將成為公立醫(yī)院經(jīng)營狀況重要的衡量指標，醫(yī)院內(nèi)部成本控制、效率管理是未來醫(yī)院管理的重心。

　　2.4改革人事薪酬體制，強化醫(yī)務人員績效考核

　　醫(yī)改要求，深化編制人事制度改革，在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國家規(guī)定推進養(yǎng)老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度;合理確定醫(yī)務人員薪酬水平，通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距;強化醫(yī)務人員績效考核，建立內(nèi)部考核與獎懲機制，突出考核崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等。

　　在多點執(zhí)業(yè)制度的推行下，公立醫(yī)院可能面臨醫(yī)生資源外流的壓力，如何穩(wěn)定人才資源，保證醫(yī)院核心競爭力，人事薪酬的改革是關鍵。

　　2.5構建各類醫(yī)療機構系統(tǒng)發(fā)展，推動多元化辦醫(yī)

　　過去5年，民營醫(yī)院取得了飛速發(fā)展，醫(yī)院數(shù)量增長率14%，病床增長率21%，雖然目前民營醫(yī)院相對于公立醫(yī)院仍處于弱勢狀態(tài)，但隨著社會資本和管理醫(yī)療人才逐漸向民營醫(yī)院匯集，其實力將逐步加強。改革鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構。對部分公立醫(yī)院資源豐富的城市，計劃選擇部分公立醫(yī)院引入社會資本進行改制試點，可以展望，未來民營醫(yī)院必將成為公立醫(yī)院有力的競爭對手，這也符合國際醫(yī)療市場的格局。因此，適應醫(yī)療市場變化，借助分級診療制度，構建醫(yī)聯(lián)體，開展營銷管理與品牌推廣.

　　2.6理順醫(yī)療服務價格，落實政府投入責任

　　醫(yī)改要求改革城市應制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革方案，改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫(yī)療服務項目數(shù)量，積極探索按病種、按服務單元定價，降低藥品、醫(yī)用耗材費用，降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，這必然對醫(yī)院績效考核、醫(yī)生醫(yī)療診治習慣有重大影響。

　　同時，國家財政補助方式也要改革，強化財政補助與公立醫(yī)院的績效考核結果掛鉤關系，進一步完善政府購買服務機制。未來各級財政部門將把公立醫(yī)院績效完成與成本控制情況作為安排補助資金的重要依據(jù)，這對醫(yī)院經(jīng)濟管理提出了更高要求。

　　3改革背景下醫(yī)院經(jīng)濟管理重點

　　建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是本輪醫(yī)改的目標之一，其特征為醫(yī)院產(chǎn)權清晰、政事分開、權責分明、管理科學，它要求政府應履行對公立醫(yī)院的籌資與監(jiān)管責任;公立醫(yī)院要通過內(nèi)部管理和運行機制改革，維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性，提升競爭實力。在此改革背景下，公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的重點，筆者以為：

　　3.1實施全面預算管理

　　以預算入手，作為總閥門，發(fā)揮管控作用，即按照醫(yī)院制定的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標，采用預算方法對預算期內(nèi)的業(yè)務活動、投資活動和財務活動進行統(tǒng)籌安排，層層分解落實，并據(jù)此對執(zhí)行過程進行控制、核算、分析、考評和獎懲的一系列管理活動。分為預算編制、預算執(zhí)行和預算考評三大環(huán)節(jié)。其特點為：全院參與、全院責任;全額編制、全額管控、全程貫穿、全程落實;全面涉及、全面融合。通過建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強化內(nèi)部預算管理，才能規(guī)范公立醫(yī)院收支運行，強化預算約束，提高公共資源利用效率。

　　3.2調(diào)整費用結構、控制醫(yī)藥費用不合理增長

　　3.2.1統(tǒng)籌醫(yī)保和醫(yī)療服務，提升服務系統(tǒng)績效

　　主要措施包括： 配合分級診療制度，科學引導病人在適宜的醫(yī)療機構就醫(yī);制定科學合理的支付標準，促進醫(yī)院轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務行為;藥品與材料陽光采購，開展醫(yī)藥分開途徑嘗試;結合本院專學科特色，大力推進臨床路徑建設，合理指導就醫(yī);平衡醫(yī)藥費用管控與醫(yī)療服務能力之間關系，發(fā)揮醫(yī)保管理對醫(yī)療服務能力提升、服務質(zhì)量和安全的正向激勵作用，兼顧醫(yī)�；�金收支平衡和醫(yī)療機構正常經(jīng)濟運行。

　　3.2.2內(nèi)外聯(lián)動，優(yōu)化費用(支出)結構

　　把控“物耗”，調(diào)結構，作為深化改革、調(diào)整政策、優(yōu)化管理的著眼點，公立醫(yī)院在實行醫(yī)療業(yè)務成本核算的基礎上，必須實行全成本核算，全面反映醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況。主要辦法是以科室、診次、床日為核算對象，結合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項目、按病種核算成本，逐步完善本單位成本定額和成本費用開支標準，進而以地區(qū)成本定額指導水平作為醫(yī)保支付的重要參考和談判要素，依托信息化手段，實現(xiàn)精細化管理，約束臨床科室與醫(yī)院職能部門積極開展成本控制，內(nèi)外聯(lián)動，實現(xiàn)支出結構的優(yōu)化。

　　3.3強化和優(yōu)化資產(chǎn)管理 ，實現(xiàn)精細化

　　資產(chǎn)是醫(yī)院開展醫(yī)療活動的重要保證，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎，是反映醫(yī)院經(jīng)濟實力、規(guī)模大小和醫(yī)療水平高低的重要指標之一。搞好醫(yī)院資產(chǎn)管理，對提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益起著重要的作用。 　　在后醫(yī)改時代，公立醫(yī)院應摒棄以前單體規(guī)模過大，追求床位規(guī)模、競相開展基礎建設、購置大型設備、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機制建設的觀念。首先在床位總量上應嚴格執(zhí)行編制床位，不盲目擴展院區(qū)，增加基本建設;其次要盤活流動資產(chǎn)，提高資產(chǎn)的流動比率與速動比率，降低藥品及材料物資的庫存;其三要推行醫(yī)用設備資源共享和階梯配置，結合醫(yī)院實際需求，合理配置適宜設備，逐步提高國產(chǎn)醫(yī)用設備配置水平，提高固定資產(chǎn)使用率;最后，應該充分利用信息化手段，強化醫(yī)院精細化管理，提高資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和資產(chǎn)收益率，有效保證資產(chǎn)的保值增值。

　　構建有效的資產(chǎn)管理制度和體系，充分運用醫(yī)院資產(chǎn)管理平臺系(HRP)，有效整合資產(chǎn)管理數(shù)據(jù)，重組與優(yōu)化管理流程，實現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，是一個非常好的嘗試。

　　3.4完善內(nèi)部績效管理與收入分配

　　以公益性為導向，改革人事與收入分配制度，切實提高醫(yī)務人員薪酬待遇：要基于公立醫(yī)院經(jīng)濟管理規(guī)范性、科學性和有效性等要求，以公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性、有效運行、可持續(xù)發(fā)展和職工滿意等為基本導向，逐步建立具有提高行業(yè)吸引力的醫(yī)務人員薪酬制度和穩(wěn)步增長機制。有效的辦法包括建立符合本院特點的臨床醫(yī)師、技師、護理等各類醫(yī)務人員績效管理考核體系，在實施目標管理責任制與績效考核的基礎上，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，突出技能和服務質(zhì)量考核。

　　管理層的薪酬可以考慮年薪制，考核不與經(jīng)濟收入掛鉤。整個績效考核體系的構建，必須與醫(yī)院愿景、目標和戰(zhàn)略重點相結合，細化到個人，從而促進員工積極性與熱情，增加個人與醫(yī)院業(yè)績，進而提高醫(yī)院競爭力，畢竟醫(yī)療服務市場的競爭最終還是人才的競爭。一個公平、公正、公開透明的醫(yī)療行業(yè)薪酬制度對社會風氣、國際影響、行業(yè)形象、醫(yī)患關系、隊伍建設都具有重大意義。

　　3.5防范財務風險，合規(guī)、有效經(jīng)營

　　隨著醫(yī)改的日益深化，醫(yī)院運營風險無處不在：既有經(jīng)濟環(huán)節(jié)的舞弊風險，也有社會資本帶來的競爭風險，籌融資的信貸信用風險，運營中的財務危機，以及各項政策印發(fā)的改革“眩暈反應”。做好醫(yī)院經(jīng)營風險評估與防范，構建常態(tài)的運營穩(wěn)健機制，關系到醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展甚至是生死存亡。

　　財務風險控制是財務風險管理的主要環(huán)節(jié)，它是基于對醫(yī)院經(jīng)濟運行和業(yè)務開展中各種風險進行識別、度量和分析評價基礎上，所采取的具體對策措施，其目的在于是降低財務風險，減少風險損失，提高運行質(zhì)量和效率，保障醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。公立醫(yī)院年度經(jīng)濟管理的重點之一，就是把全面實施財務會計內(nèi)部控制制度作為基礎工作，對醫(yī)院所有業(yè)務流程進行梳理和整合，對重點環(huán)節(jié)重點防范，努力降低成本，提高運行效率，將會計內(nèi)部控制逐步發(fā)展為包含管理內(nèi)部控制的全面內(nèi)部控制體系，借鑒企業(yè)全面風險管理的理念及方法，為醫(yī)院防范風險筑起有效的“防火墻”這是醫(yī)院財務風險控制的基本思路。

　　對公立醫(yī)院改革的必要性、重要性和迫切性，行業(yè)內(nèi)外已經(jīng)形成共識;政府主導、三醫(yī)聯(lián)動是改革的基本框架，也是保證改革成效的必由之路。深入了解公立醫(yī)院補償機制與經(jīng)濟運行特征，實施有效的經(jīng)濟管理，實現(xiàn)“內(nèi)外聯(lián)動”，既是改革的重要內(nèi)容，也對全面推進改革具有關鍵意義。

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　　評職稱論文發(fā)表期刊推薦《經(jīng)濟研究》是1955年創(chuàng)辦的全國性綜合經(jīng)濟理論，由中國社會科學院經(jīng)濟研究所主辦，國內(nèi)外公開發(fā)行。本刊堅持學術性、時代性、創(chuàng)新性和超前性特點，立足中國現(xiàn)實，面向世界經(jīng)濟理論研究前沿，以推動中國經(jīng)濟的現(xiàn)代化和中國經(jīng)濟學的現(xiàn)代化為己任，致力于發(fā)表研究改革開放、經(jīng)濟發(fā)展和體制轉(zhuǎn)型過程中出現(xiàn)的各種經(jīng)濟問題的具有原創(chuàng)性意義的高水平的理論文章，忠實地為經(jīng)濟理論研究人員、各級經(jīng)濟決策者、實際工作部門、政策研究部門和理論宣傳部門的廣大干部、各高等院校和財經(jīng)類中專學校師生、各類企業(yè)的負責人和一切有志于研討經(jīng)濟理論的各級人士以及關注我國改革開放事業(yè)的各界朋友服務。

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