醫(yī)學(xué)教育論文發(fā)表期刊推薦《教育文化論壇》堅(jiān)持學(xué)術(shù)性、教育性、文化性、民族性和地方性，主要刊載和發(fā)表與教育文化有關(guān)的名家專題講座、學(xué)術(shù)論文、調(diào)查報(bào)告、學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)與評(píng)價(jià);教育與文化實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)等方面的具有創(chuàng)建新、前沿性、資料性、信息性、經(jīng)驗(yàn)性、服務(wù)性的文稿。
　　摘 要：從帶教難點(diǎn)、具體帶教方法、帶教考評(píng)體系和帶教注意事項(xiàng)等方面總結(jié)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科產(chǎn)前超聲診斷教學(xué)中積累的經(jīng)驗(yàn)，期望在今后的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生帶教中取得更好的教學(xué)效果。

　　關(guān)鍵詞：產(chǎn)前診斷,超聲,教學(xué)

　　我國是人口大國，提高人口素質(zhì)是我國的基本國策。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年約有幾十萬畸形胎兒出生，給社會(huì)和家庭帶來極大經(jīng)濟(jì)損失和沉重的負(fù)擔(dān) [1]。隨著超聲的普及和胎兒產(chǎn)前超聲診斷水平的提高以及人們對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解程度的加深，運(yùn)用產(chǎn)前超聲診斷對(duì)胎兒進(jìn)行畸形篩查被普及，這給產(chǎn)前超聲篩查提出了更高的要求。如何加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的帶教，提高其胎兒畸形篩查技巧，有重要的臨床意義。筆者對(duì)自己多年來對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生帶教產(chǎn)前超聲診斷的教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)。

　　1 帶教的難點(diǎn)

　　1.1 學(xué)生水平參差不齊

　　我科進(jìn)修生中部分醫(yī)師來自基層，他們雖然有一定的臨床超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，但超聲基礎(chǔ)理論和操作基本功不扎實(shí);部分進(jìn)修醫(yī)師雖然工作多年，但主要從事其他專業(yè)工作，改行學(xué)習(xí)超聲診斷，完全是“門外漢”。醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科及八年制的實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)理論知識(shí)較好，但缺乏實(shí)踐，動(dòng)手能力欠缺。

　　1.2 胎兒畸形的種類多，診斷困難

　　超聲圖像比較抽象，是學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，加之胎兒畸形種類復(fù)雜，學(xué)習(xí)難度較大。

　　2 帶教的措施

　　2.1 儀器操作和調(diào)節(jié)

　　在學(xué)生正式上機(jī)操作前，帶教教師通過PPT詳細(xì)介紹儀器的使用方法、操作流程和注意事項(xiàng)。

　　(1)超聲診斷儀的使用：介紹不同儀器面板的按鍵設(shè)置，教會(huì)學(xué)生根據(jù)需要選擇不同的檢查條件和不同的探頭型號(hào)。如胎兒面部三維成像時(shí)應(yīng)選擇表面成像模式，胎兒脊柱三維成像時(shí)應(yīng)選擇透明成像模式，胎兒心臟掃查根據(jù)需要應(yīng)選擇STIC模式等。教育學(xué)生在儀器使用過程中，要愛護(hù)儀器和探頭，輕拿輕放。使用儀器后需要對(duì)儀器和探頭進(jìn)行清潔和保護(hù)，如清潔除塵，包好探頭套等。

　　(2)演示如何通過調(diào)節(jié)聲像圖的增益、聚焦、深度等，改善掃查條件，以獲得清晰的圖像。

　　(3)介紹超聲掃查中容易出現(xiàn)的偽像，使學(xué)生理解偽像產(chǎn)生的原理，如何避免因出現(xiàn)偽像導(dǎo)致病變漏診、誤診。

　　2.2 建立正確診斷思維，熟悉正常胎兒解剖結(jié)構(gòu)，掌握熟練的操作技巧

　　(1)在篩查胎兒過程中，要建立正確的診斷思想，而不能僅僅依靠超聲圖像。孕婦就診時(shí)，了解其病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查資料，有助于做出正確的超聲診斷。如一位21三體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦就診時(shí)，應(yīng)特別注意胎兒鼻骨缺失等相關(guān)畸形的掃查。

　　(2)產(chǎn)前超聲診斷是以胎兒各臟器結(jié)構(gòu)的正常解剖斷層切面為基礎(chǔ)，觀察胎兒各器官的位置、大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)等。只有熟悉胎兒正常解剖結(jié)構(gòu)，才能做出正確的診斷。帶教教師應(yīng)一邊演示正常胎兒的掃查順序及切面，一邊逐一講解聲像圖。在教學(xué)中，應(yīng)適當(dāng)運(yùn)用新技術(shù)(如三維、四維超聲)，使學(xué)生更容易理解。例如：胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，按解剖部位，由上而下，分為顱頂橫切面、側(cè)腦室切面、丘腦切面、小腦切面、顱底切面等。教師介紹各個(gè)切面出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)名稱、位置關(guān)系、徑線正常值，使學(xué)生對(duì)超聲圖像有深刻的理解和記憶。胎兒心血管系統(tǒng)是操作難點(diǎn)，常用的切面有四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓切面、上下腔切面等。除了常規(guī)二維超聲演示外，我們還利用最新的四維STIC技術(shù)顯示胎兒心臟動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程，重建切面，使學(xué)生能實(shí)時(shí)觀察到胎兒心臟空間結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有利于學(xué)生的理解。

　　(3)產(chǎn)前超聲檢查的檢查對(duì)象是胎兒，而胎兒體位、宮內(nèi)運(yùn)動(dòng)等因素給操作者增加了難度，因此操作手法非常重要。在講授產(chǎn)前超聲診斷時(shí)要按照一定順序，如頭面部、脊柱、四肢、內(nèi)臟等序貫性掃查，同時(shí)規(guī)范圖像的標(biāo)準(zhǔn)切面，避免遺漏。

　　2.3 開展多樣的學(xué)習(xí)方式

　　2.3.1 學(xué)習(xí)常見畸形的超聲表現(xiàn)

　　胎兒在不同發(fā)育階段受多種因素的影響，可發(fā)生不同的畸形，病種繁多。教學(xué)中教師要對(duì)胎兒各個(gè)系統(tǒng)的常見畸形和異常聲像進(jìn)行講解，如神經(jīng)系統(tǒng)常見畸形包括無腦兒、腦積水、腦膜及腦膜腦膨出、前腦無裂畸形、脊柱裂等;面部常見畸形包括唇腭裂、鼻部畸形、眼距異常等;心臟常見畸形包括法洛氏四聯(lián)癥、室間隔缺損，左心發(fā)育不良等;肢體常見畸形包括成骨及軟骨發(fā)育不良，肢體缺如等。要求學(xué)生記憶常見胎兒畸形的聲像圖特點(diǎn)，并與正常胎兒圖像進(jìn)行比較，加深記憶和理解。

　　2.3.2 追蹤隨訪畸形胎兒的妊娠結(jié)局

　　追蹤引產(chǎn)胎兒的最終結(jié)果，將病理圖片與超聲圖像進(jìn)行對(duì)比分析。繼續(xù)妊娠的孕婦，胎兒出生后要及時(shí)復(fù)查，對(duì)比宮內(nèi)和出生后的圖像變化，從而更直觀地了解病變特點(diǎn)，同時(shí)追蹤診斷符合率。

　　2.3.3 充分利用PACS系統(tǒng)資源

　　PACS(Pictures Archiving and Communications System)系統(tǒng)，即圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)，是應(yīng)用于醫(yī)院的數(shù)字醫(yī)療設(shè)備，如CT，MR，US，DSA和CR等所產(chǎn)生的數(shù)字化醫(yī)學(xué)圖像信息的采集、存儲(chǔ)、管理、診斷、信息處理的綜合應(yīng)用系統(tǒng)[2]。PACS系統(tǒng)為每個(gè)檢查的病人建立了影像資料庫，以往檢索病人的資料需要在大量紙質(zhì)病例資料中查找，效率低。而通過PACS系統(tǒng)，只需在電腦終端上，憑患者的信息就能檢索到該患者的相關(guān)影像學(xué)資料，不受時(shí)間限制。PACS系統(tǒng)中豐富的圖像與病例資料為學(xué)生的學(xué)習(xí)提供了更廣闊的平臺(tái)。部分學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間有限，短期內(nèi)學(xué)習(xí)到的畸形胎兒病例種類少，在這種情況下，教師可引導(dǎo)學(xué)生利用PACS系統(tǒng)，對(duì)科室以往存儲(chǔ)的各種疑難或典型病例資料進(jìn)行回顧性學(xué)習(xí)。

　　2.3.4 舉辦業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座

　　我科每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生在教師帶領(lǐng)下參加資料的收集和PPT的準(zhǔn)備。業(yè)務(wù)講座的內(nèi)容豐富，從正常聲像圖表現(xiàn)，到某一疾病的專題討論，還包括疑難病例討論等。學(xué)習(xí)形式多樣，提倡互動(dòng)的教學(xué)方式，傳統(tǒng)的教師提問模式和學(xué)生主動(dòng)發(fā)言討論模式相結(jié)合，科室內(nèi)各級(jí)醫(yī)師積極發(fā)言，最后科室專家對(duì)各級(jí)醫(yī)師和學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)效果，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

　　3 帶教考評(píng)體系

　　學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束前，由帶教組的高年資醫(yī)師對(duì)每個(gè)學(xué)生從理論知識(shí)、操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等項(xiàng)目進(jìn)行考核評(píng)分，填寫考核意見。同時(shí)，學(xué)生也對(duì)帶教教師的教學(xué)質(zhì)量評(píng)分，提出意見。實(shí)行雙向評(píng)分體系有利于教學(xué)方法的進(jìn)一步提高，取得良好的教學(xué)效果。

　　4 帶教時(shí)注意的問題

　　在教學(xué)過程中需注意以下事項(xiàng)：

　　(1)胎兒是特殊的檢查對(duì)象，在檢查過程中應(yīng)特別注意，做好與孕婦的溝通和解釋工作，避免引起不必要的醫(yī)療投訴和糾紛。每個(gè)孕婦只允許一個(gè)學(xué)生上機(jī)操作，每次操作控制在10分鐘內(nèi)，避免檢查時(shí)間過長(zhǎng)，引起孕婦不適。在檢查中，如果發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，教師和學(xué)生不可高聲談?wù)摬∏�，注意保護(hù)患者隱私。

　　(2)胎兒結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，產(chǎn)前超聲診斷對(duì)操作技能要求較高。在教學(xué)中以一周為時(shí)間單位，每次集中學(xué)習(xí)一個(gè)系統(tǒng)的操作手法，有利于學(xué)生迅速提高操作技巧。有實(shí)際操作中，要手把手地指導(dǎo)，使學(xué)生感受操作手法變化后掃查切面圖像的不同。

　　總之，產(chǎn)前超聲診斷的教學(xué)工作，需要理論結(jié)合實(shí)踐，帶教教師需要有極大的責(zé)任心和耐心，在新的教學(xué)背景下不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，才能取得良好的教學(xué)效果，為進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生今后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] 石永麗，肖岷，管翠霞.我國出生缺陷的現(xiàn)狀及流行病學(xué)特征綜述[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(21)：3440-3442.

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