中文核心期刊發(fā)表雜志推薦《核農(nóng)學(xué)報》由中國原子能農(nóng)學(xué)會和中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院原子能利用研究所聯(lián)合主辦，是報道核技術(shù)和生物物理技術(shù)在農(nóng)業(yè)和生物學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的唯一學(xué)術(shù)期刊。本刊是農(nóng)學(xué)類中文核心期刊和中國科技論文統(tǒng)計源刊，并被中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫等多家數(shù)據(jù)庫收錄。
　　【摘要】 新農(nóng)合支付方式改革是醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是新農(nóng)合制度不斷完善和發(fā)展的重要保障，它的有效實施既有利于提高農(nóng)民的實際收益水平，也有利于新農(nóng)合基金的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。文章以支付方式改革中的重要支付制度――按病種付費為例，闡述了按病種付費的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，并提出問題與發(fā)展建議。

　　【關(guān)鍵詞】 新農(nóng)合,按病種付費,實施效果

　　一、引言

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)2003年開始進行全國試點以來，通過不斷擴大試點范圍、完善補償機制，現(xiàn)已實現(xiàn)新農(nóng)合的全覆蓋，在保障農(nóng)村居民健康、構(gòu)建和諧社會等方面做出重要貢獻。然而隨著新農(nóng)合制度的不斷發(fā)展和壯大，加上我國長期以來的按項目付費，醫(yī)療費用的不合理增長問題也日益突出。如何使有限的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理有效利用，提高農(nóng)民的實際收益水平，成為新農(nóng)合管理者及學(xué)者們的關(guān)注重點。近年來，隨著支付方式改革的呼聲越來越高，國家衛(wèi)生部門也高度重視。作為支付方式改革中的重要支付制度――按病種付費，各地進行了積極有益的探索和嘗試，很多專家學(xué)者對費用控制、醫(yī)療質(zhì)量、供需雙方的行為影響等方面進行了研究。

　　二、按病種付費在國內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀

　　1、DRGs

　　目前全世界比較推崇的按病種付費方式是診斷相關(guān)分類系統(tǒng)(DRGs)，診斷相關(guān)分類系統(tǒng)(Diagnosis Related Group System DRGs)是根據(jù)病人主要診斷、次要診斷、疾病嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、治療方式，并同時參照患者的年齡、性別、住院天數(shù)等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，分別有不同的DRGs編碼相對應(yīng)，醫(yī)療保險方根據(jù)分組情況決定給醫(yī)院的補償金額。DRGs編碼是1976年耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心Bot Fetter等人建立在對70萬份出院病歷總結(jié)研究的基礎(chǔ)上提出的。

　　1983年美國開始實施DRGs后，抑制了衛(wèi)生費用的不合理增長，提高了資源利用效率。隨后，英國在1986年開始研究病例組合，研制出衛(wèi)生保健資源分類法(HRGs);澳大利亞在1988年對DRGs進行引進，并運用于醫(yī)院內(nèi)部以及醫(yī)院之間的評估;法國、瑞典、葡萄牙、愛爾蘭等國家也對DRGs付費方式進行了不同程度的學(xué)習(xí)和研究，并從不同角度將DRGs運用于各自的國家;許多亞洲國家也在對DRGs進行研究，日本根據(jù)本國國情，提出了針對不同疾病類別進行平均住院日進行控制的指標(biāo)，對住院日控制起到了一定作用。

　　2、按病種定額付費

　　在我國新農(nóng)合按病種付費的實踐過程中，主要有兩種形式：一種是單病種定額付費制度，通過費用測算、專家論證，確定一個醫(yī)、保、患三方都比較認(rèn)可的單病種標(biāo)準(zhǔn)費用額度。另一種是單病種限額付費制度，即先向上確定病種費用的最高額度，患者所有費用總和不得超出“最高價”。

　　陳瑤等通過對陜西省鎮(zhèn)安縣2004年―2008年的參合農(nóng)民住院費用、費用構(gòu)成、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行分析，研究結(jié)果顯示：單病種定額付費不僅對總的住院費用有較強的控制力度，并且能夠降低藥品和檢查費用構(gòu)成比，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu);并且對醫(yī)療質(zhì)量沒有顯示出負(fù)面作用;然而，由于公立醫(yī)療機構(gòu)的管理體制及運行機制改革還不完善，單病種定額付費對醫(yī)療機構(gòu)費用控制和激勵作用有限。

　　徐恒秋等對安徽省按病種付費進行研究，安徽省從小兒白血病和先天性心臟病兩大類疾病共11種疾病開始按病種付費的嘗試。劉小茹等通過收集鶴壁市某醫(yī)院單純性闌尾炎等八個單病種住院病人的相關(guān)報表及住院病歷資料，比較此類病種按項目付費和按病種付費醫(yī)療費用的使用情況，得出實施按病種付費方式后人均住院費用、平均住院天數(shù)、藥品費用、藥占比均比同期按項目付費有所降低，指出了新農(nóng)合按病種付費的必要性，同時提出政府應(yīng)加大宣傳及依靠信息化手段強化監(jiān)督管理等建議。

　　3、按病種限額付費

　　栗成強對重慶市黔江區(qū)進行現(xiàn)場調(diào)查中了解到，該區(qū)在開始新農(nóng)合試點時即推行單病種限額付費改革，包括內(nèi)科、外科、婦科等6個大類共458個病種，期間經(jīng)過了幾次調(diào)整，2004年時進入單病種限額付費目錄的有9個大類542種疾病，到2009年時單病種限額付費目錄中把癌癥也納入進去。譚永乾等認(rèn)為重慶市黔江區(qū)之所以能出現(xiàn)住院費用增長幅度得到控制，費用結(jié)構(gòu)日趨合理等良好效果，除了單病種限額付費制度的實施，改革過程中相應(yīng)的費用輔助監(jiān)管政策也發(fā)揮了重要作用，這些政策包括：處罰措施;住院病人隨訪機制;出院病人回訪機制;社會舉報監(jiān)督機制。

　　單病種限額付費是在按項目基礎(chǔ)上的限價，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院總是執(zhí)行“封頂線”時，控費效果則有限。胡牧在2007年的研究中提到，南京市首批實行單病種收費的醫(yī)院將受到兩條“調(diào)控線”的限制：一是根據(jù)平均成本測算確定的“最高限價”，醫(yī)療機構(gòu)在最高限價范圍內(nèi)可以自己確定收費標(biāo)準(zhǔn)，但不能超過“最高限價”，超過部分醫(yī)院自己承擔(dān);二是為了防止各家醫(yī)院執(zhí)行“最高價”，有關(guān)部門又制定出了第二條調(diào)控線，即實際醫(yī)療費用價格必須低于該院前三年相關(guān)病種平均診療費用的5%～10%。

　　三、新農(nóng)合按病種付費問題及建議

　　1、病種的選擇是單病種付費制要解決的首要問題

　　郭景祥等通過抽取了武漢市4個區(qū)農(nóng)合辦合管員及20個定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和管理人員進行調(diào)查問卷，得出新農(nóng)合在挑選病種時，應(yīng)重點考慮挑選“治療效果好、不確定因素少”、“常見病、多發(fā)病中發(fā)病率高”、“治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確”、“易于實行按單病種付費”的病種。王玉峰等則認(rèn)為病種的選擇一是要選擇病例較多，費用較高，并且嚴(yán)重影響勞動能力或生命安全的病種;二是需要有比較明確的臨床診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn);三是對該病種該臨床路徑需要提供的檢查、藥品、診療、手術(shù)、護理等項目易于測算的。當(dāng)然，病種的選擇是一個循序漸進的過程，應(yīng)從少到多，從點到面，不能急于求成，要逐步推廣。

　　2、費用標(biāo)準(zhǔn)的測算是單病種付費成功的關(guān)鍵

　　單病種費用標(biāo)準(zhǔn)制定地合理與否對支付制度實施效果影響很大，如標(biāo)準(zhǔn)定得太高，達不到控制醫(yī)療費用的效果，而且會超出群眾和醫(yī)療基金的承受能力;而標(biāo)準(zhǔn)太低，醫(yī)療機構(gòu)不會接受，同時影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此科學(xué)合理的單病種費用測算標(biāo)準(zhǔn)是單病種付費制度有效實施的前提。但是費用標(biāo)準(zhǔn)的制定又有一定難度，因為按病種付費方式涉及到按疾病診斷分類、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算以及標(biāo)準(zhǔn)成本的測算等多項工作，并受到醫(yī)院級別及規(guī)模、地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人口狀況等各種因素的影響。 　　3、控費與質(zhì)量目標(biāo)兼顧

　　支付方式改革是以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提的費用控制，因此，無論采取何種支付方式，均應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系。在單病種定額支付方式下，醫(yī)院為獲得更多的經(jīng)濟利益，可能會減少醫(yī)療服務(wù)的提供，影響病人獲得服務(wù)的質(zhì)量。張維等在會寧縣的研究中指出通過嚴(yán)格實行首診負(fù)責(zé)制、病種準(zhǔn)入制、費用集中制、診療規(guī)范制、出院達標(biāo)制、監(jiān)督公示制等“六項”管理制度，可以對醫(yī)療質(zhì)量起到很好的監(jiān)測作用。邸寧等認(rèn)為單病種付費模式下臨床路徑的開展和實施，能夠規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為，既節(jié)約醫(yī)療資源，又保障醫(yī)療質(zhì)量，在實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用及提高醫(yī)院競爭力中具有舉足輕重的作用。

　　4、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方協(xié)調(diào)配合

　　新農(nóng)合按病種付費能否順利實施，需要各方的配合和努力，尤其是醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)認(rèn)識到按病種付費改革的推出，不僅僅為了控制醫(yī)療費用，也不是給醫(yī)院帶“緊箍咒”，而是醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)、提高醫(yī)院收入“含金量”的手段。通過建立合理的內(nèi)部激勵機制，使醫(yī)療機構(gòu)從以往的擴張型自我補償方式轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)斂型自我補償方式。按病種付費目前還處在研究探索階段，患者對此種支付方式的理解和接受還需要一個長期的過程�；颊邠�(dān)心醫(yī)院為了降低醫(yī)療成本，很可能出現(xiàn)“偷工減料”、降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。衛(wèi)生管理部門作為政策的制定者和監(jiān)督者，需要加強政策宣傳，積極引導(dǎo)，同時做好監(jiān)督把關(guān)工作。

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