法律專業(yè)論文發(fā)表期刊推薦《南方論刊》雜志是由茂名市社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)主辦，向國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行的綜合性期刊，月刊。其主要任務(wù)是及時(shí)準(zhǔn)確地宣傳 黨的路線方針和政策，宣傳學(xué)習(xí)實(shí)踐科 學(xué)發(fā)展觀的新成果，宣傳改革開放和物質(zhì)文明、精神文明、政治文明與和諧社會(huì)建設(shè)的成就和經(jīng)驗(yàn)，宣傳各行各業(yè)涌現(xiàn)的先進(jìn)人物，研究和探討政治、經(jīng)濟(jì)、文化、 社會(huì)發(fā)展的理論和實(shí)際問題。力求融思想性、政策性、學(xué)術(shù)性于一體。
　　摘要：我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條首次以民事立法的方式明確了患者的知情同意權(quán)。該規(guī)則來(lái)自于英美法，如何融入我國(guó)既有的民事權(quán)利體系是個(gè)重要問題。關(guān)于知情同意權(quán)的性質(zhì)，該權(quán)利并非獨(dú)立的民事權(quán)利。民法意義上的“知情”和“同意”兩項(xiàng)規(guī)則可以從合同關(guān)系和侵權(quán)責(zé)任兩個(gè)層面分別建構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知說(shuō)明義務(wù)可以產(chǎn)生違約責(zé)任，除了損害賠償之外還包括實(shí)際履行、解除合同等責(zé)任形式;而同意權(quán)屬于隱私權(quán)的范疇，即便沒有造成生命健康權(quán)的侵害，單純侵犯同意權(quán)本身也可構(gòu)成獨(dú)立的醫(yī)療倫理型侵權(quán)行為。為了便利于患者尋求合理的救濟(jì)，我們應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確定位知情同意的權(quán)利基礎(chǔ)，在我國(guó)民事視域下重新建構(gòu)知情同意規(guī)則。

　　關(guān)鍵詞：知情同意權(quán),隱私權(quán),民事規(guī)則建構(gòu)

　　案例一：繼2012年衡陽(yáng)弒醫(yī)案、哈爾濱弒醫(yī)案之后，2013年10月，浙江發(fā)生了轟動(dòng)一時(shí)的溫嶺弒醫(yī)案�；颊呋�于對(duì)醫(yī)生治療的不信任，采取極端手段報(bào)復(fù)醫(yī)院，導(dǎo)致三名無(wú)辜醫(yī)生遭受暴力襲擊，造成一死二傷的悲劇�？梢哉f(shuō)，溫嶺弒醫(yī)案是我國(guó)目前醫(yī)患矛盾的一個(gè)縮影。

　　案例二：2012年8月，媒體爆出衡陽(yáng)“黃金大米”事件。2008年5月20日至6月23日，“黃金大米”課題組在湖南省衡南縣江口鎮(zhèn)中心小學(xué)實(shí)施人體試驗(yàn)。試驗(yàn)對(duì)象為80名兒童，隨機(jī)分為3組，其中1組25名兒童于6月2日隨午餐每人服食60克“黃金大米”飯。課題組沒有向受試者及其家長(zhǎng)說(shuō)明試驗(yàn)將食用轉(zhuǎn)基因的“黃金大米”，現(xiàn)場(chǎng)也未出示完整的知情同意書，僅發(fā)放了相關(guān)文件的末頁(yè)，關(guān)于敏感信息沒有任何明確的提示。該事件不是孤立的個(gè)案，實(shí)際上，很多第三世界國(guó)家已經(jīng)淪為發(fā)達(dá)國(guó)家科學(xué)研究的“試驗(yàn)場(chǎng)”。

　　這兩個(gè)事件背后有一根紅線串連起來(lái)：中國(guó)社會(huì)之所以醫(yī)患關(guān)系如此緊張，人體試驗(yàn)如此毫無(wú)規(guī)制，都可以歸結(jié)到一個(gè)問題，就是知情同意權(quán)沒有發(fā)揮應(yīng)有的功能。如果在實(shí)施治療方案、人體試驗(yàn)之初，醫(yī)生和研究者對(duì)信息上處于劣勢(shì)的患者和受試者充分披露風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明情況，使對(duì)方在知悉了解的條件下征得同意，很多糾紛就會(huì)防患于未然，化解于無(wú)形。知情同意權(quán)有助于在信息不對(duì)稱的醫(yī)患關(guān)系中重建平衡，從而緩和日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者和受試者的合法權(quán)益。

　　一、醫(yī)患關(guān)系中的知情同意規(guī)則及其權(quán)利基礎(chǔ)

　　患者知情同意權(quán)，是指具有意思能力的臨床患者知曉與其相關(guān)的醫(yī)療信息并自行決定診療計(jì)劃的權(quán)利。知情同意規(guī)則(principle of informed consent)是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的金科玉律。這是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)本身專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)生掌握著大量患者不知道或者不可能知道的專業(yè)知識(shí)，患者對(duì)醫(yī)生的安排通常只能被動(dòng)接受。2009年我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了醫(yī)患關(guān)系中的知情同意規(guī)則。據(jù)學(xué)者所稱，《侵權(quán)責(zé)任法》第一次在民事法律上明確規(guī)定了患者的知情同意權(quán)。[1]但知情同意權(quán)在我國(guó)民法體系中如何定性，知情同意規(guī)則在醫(yī)療實(shí)踐中如何適用，在理論和實(shí)務(wù)上存在爭(zhēng)議。

　　知情同意規(guī)則來(lái)自于普通法。最早涉及知情同意規(guī)則的案例可追溯到1767年英國(guó)的“斯萊特”案。審理該案的法院認(rèn)為，在實(shí)施手術(shù)前取得患者的同意是“外科醫(yī)生的慣例和法則” 。在普通法上，醫(yī)生不告知說(shuō)明而取得患者同意之前實(shí)施手術(shù)等“侵襲性”治療措施，可能構(gòu)成毆打(assault and battery)等侵權(quán)訴因。1914年美國(guó)的“施隆多夫”案中，大法官卡多佐即持此觀點(diǎn)：“在沒有取得患者同意的條件下，外科醫(yī)生貿(mào)然手術(shù)無(wú)異于毆打行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，除非患者意識(shí)不清或者確有必要采取措施的緊急狀態(tài)除外。”現(xiàn)代意義上的知情同意規(guī)則肇始于第二次世界大戰(zhàn)后對(duì)納粹醫(yī)生的紐倫堡審判，是對(duì)二戰(zhàn)中納粹踐踏醫(yī)療倫理實(shí)施活體實(shí)驗(yàn)的歷史反思。1948年《紐倫堡法典》提出了“自愿同意”的法則，宣稱“人類受試者的自愿同意是絕對(duì)必需的”。1964年第18次世界醫(yī)學(xué)大會(huì)通過(guò)的《赫爾辛基宣言》采納了《紐倫堡法典》的觀點(diǎn)，正式確認(rèn)了患者的知情權(quán)(Right to Information)和自主決定權(quán)(Right to Self determination)。正式在法律層面確立知情同意規(guī)則的是1957年美國(guó)著名的“紹爾戈”案。此案的起因是醫(yī)生對(duì)男性患者馬丁.紹爾戈(Martin Salgo)實(shí)施胸部大動(dòng)脈造影，結(jié)果造成下肢癱瘓。這一檢查方法在當(dāng)時(shí)是最先進(jìn)的，但受害者認(rèn)為，由于醫(yī)方?jīng)]有充分說(shuō)明癱瘓的可能性，所以患者對(duì)于該不良后果是無(wú)法接受的。法院認(rèn)為醫(yī)方在法律上有義務(wù)告知“足以讓病人作出明智選擇的事實(shí)”。該案不僅首次使用了“知情同意”一詞，而且突出了醫(yī)生的判斷應(yīng)與 “充分的”告知相一致。1974年，臭名昭著的“塔斯基吉梅毒試驗(yàn)(tuskegee)”丑聞曝光兩年后，美國(guó)國(guó)會(huì)設(shè)立人體受試者委員會(huì)，確立了美國(guó)受試者規(guī)則，其第一條即宣示“對(duì)人的尊重”是第一位的。1990年美國(guó)專門頒布了《患者自我決定法》。雖然不乏有學(xué)者認(rèn)為知情同意規(guī)則為英美法系的產(chǎn)物而持懷疑的態(tài)度[2]，但是我國(guó)立法及司法實(shí)務(wù)均已承認(rèn)該規(guī)則。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等大量行政法規(guī)、規(guī)章都確認(rèn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知說(shuō)明義務(wù)和患方的知情同意權(quán)�！肚謾�(quán)責(zé)任法》第55條是以往立法經(jīng)驗(yàn)的整理和總結(jié)。最高人民法院《關(guān)于修改<民事案件案由規(guī)定>的決定》(法[2011]41號(hào))修改后的《民事案件案由規(guī)定》新增了三級(jí)案由“351、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”，下設(shè)“(1)侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛”和“(2)醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛”兩個(gè)四級(jí)案由，該規(guī)定實(shí)際上明確了醫(yī)療損害責(zé)任侵害的客體之一就是“患者知情同意權(quán)”。“知情同意”在理論上和實(shí)務(wù)中均被作為一種民事權(quán)利。

　　知情同意權(quán)作為一種獨(dú)立的人格權(quán)利，在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也得到大多數(shù)學(xué)者的承認(rèn)。例如李震山教授以憲法上的人格尊嚴(yán)論證知情同意權(quán)的獨(dú)立性和正當(dāng)性，他認(rèn)為：“人得以自治自決，不應(yīng)處于被操控的他決地位，這是憲法中人性尊嚴(yán)的核心之一。一個(gè)人在其基本權(quán)利行使的正當(dāng)范圍內(nèi)，若缺乏自治自決的機(jī)會(huì)，將喪失其尊嚴(yán)，因此，自決權(quán)應(yīng)受國(guó)家及他人之尊重。”[3]筆者認(rèn)為此種觀點(diǎn)值得商榷，患者的知情同意權(quán)不是獨(dú)立的人格權(quán)，理由在于：首先，患者知情同意權(quán)具有期限性，隨著醫(yī)患關(guān)系的終結(jié)，所謂患者的知情同意權(quán)隨之消滅，這與人格權(quán)伴隨主體終生的人身屬性不符。其次，患者知情同意權(quán)的客體，尚無(wú)定論。知情權(quán)的客體是信息，同意權(quán)的客體是自由，這兩種不同的法益能否整合為統(tǒng)一的人格權(quán)，在邏輯上實(shí)屬難題。最后，現(xiàn)行的人格權(quán)體系中無(wú)法容納一項(xiàng)獨(dú)立的知情同意權(quán)，否則將會(huì)與既有的人格權(quán)體系發(fā)生沖突。人格權(quán)體系涉及人格權(quán)的分類，合理分類有助于明確各種人格權(quán)的特點(diǎn)，劃分人格權(quán)的邊界，構(gòu)建科學(xué)的權(quán)利體系。例如梁慧星教授對(duì)人格權(quán)的分類：(1)生命健康權(quán);(2)姓名權(quán);(3)肖像權(quán);(4)名譽(yù)權(quán);(5)人格尊嚴(yán);(6)自由;(7)榮譽(yù)權(quán);(8)個(gè)人秘密。還有公民婚姻自主權(quán)、休息權(quán)、不因信仰或不信仰宗教而受歧視等。[4]在我國(guó)目前通行的人格權(quán)體系中，都不存在獨(dú)立的知情同意權(quán)，因?yàn)楸M管“知情同意”是自然人必需的人格法益，但很難獨(dú)立地類型化為一種具體民事權(quán)利。 　　總之，根據(jù)奧卡姆剃刀原理“如無(wú)必要，勿增實(shí)體”，如果在既有的權(quán)利體系內(nèi)能夠得到有效解釋，則無(wú)需新增一種權(quán)利類型，否則只能說(shuō)明法學(xué)理論解釋力的蒼白。所以，知情同意權(quán)的定位不是一種獨(dú)立的人格權(quán)，而是特定人格權(quán)在醫(yī)患關(guān)系中的具體表現(xiàn)，患者的知情同意權(quán)必有其他權(quán)利基礎(chǔ)作為依托。那么，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定的患者知情同意權(quán)，在我國(guó)現(xiàn)行民事權(quán)利體系中到底如何安頓?對(duì)此筆者認(rèn)為，不存在統(tǒng)一的知情同意權(quán)，應(yīng)該區(qū)分“知情”和“同意”兩種不同權(quán)益，在二元分離的基礎(chǔ)上重新建構(gòu)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系中的知情同意規(guī)則。

　　二、患者知情權(quán)的規(guī)則建構(gòu)

　　(一)患者知情權(quán)的性質(zhì)

　　知情權(quán)來(lái)自于醫(yī)療合同關(guān)系。知情權(quán)(The Right to Know)最早見于美國(guó)AP通信社專務(wù)理事肯特.庫(kù)勃(Kent.Cooper)于1945年1月作過(guò)的一次講演。最初意義上的知情權(quán)，即知政權(quán)，是指獲取官方的消息、情報(bào)或信息的權(quán)利。[5]該權(quán)利開始僅是公法上的權(quán)利，其針對(duì)的義務(wù)主體僅限于政府，后來(lái)知情權(quán)的概念被廣泛用于社會(huì)生活的方方面面�；颊叩闹�情權(quán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知說(shuō)明義務(wù)，是雙方醫(yī)療服務(wù)合同效力的體現(xiàn)。在英國(guó)“希德薇”案中，湯普曼勛爵認(rèn)為：“醫(yī)患關(guān)系一開始即構(gòu)成一種契約關(guān)系，在這種關(guān)系中，醫(yī)生提供診療服務(wù)，對(duì)價(jià)是患者所支付的醫(yī)療費(fèi)用。”我國(guó)最高人民法院也承認(rèn)醫(yī)療活動(dòng)的契約性，2011年修訂的《民事案件案由規(guī)定》第120條三級(jí)案由“服務(wù)合同糾紛”項(xiàng)下專門列舉了“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”作為第四級(jí)案由。在醫(yī)療服務(wù)合同中，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其權(quán)利是請(qǐng)求患者給付報(bào)酬，其義務(wù)為：(1)為患者利益實(shí)施診療行為;(2)在采取診療措施之前遵循告知說(shuō)明義務(wù);(3)盡最大的努力履行合理診療義務(wù)，達(dá)到最佳療效。筆者認(rèn)為，患者知情權(quán)的性質(zhì)不是法定的人格權(quán)，而是屬于合同權(quán)利，理由在于：第一，知情權(quán)具有相對(duì)性。知情權(quán)是一種相對(duì)權(quán)，而非對(duì)抗第三人的絕對(duì)權(quán)。知情權(quán)對(duì)應(yīng)的是告知說(shuō)明義務(wù)。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對(duì)與其發(fā)生特定醫(yī)療關(guān)系的患者負(fù)有告知說(shuō)明義務(wù)，亦即只有患者享有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知情權(quán)，如果脫離了具體的醫(yī)患關(guān)系，剝離了患者的身份，是不存在一般意義上的知情權(quán)的。第二，知情權(quán)是可以放棄的權(quán)利，這與人格權(quán)的專屬性不同。如果患者主動(dòng)放棄知情權(quán)，拒絕聽取醫(yī)生的說(shuō)明，完全委諸醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取治療措施，在各國(guó)實(shí)踐中均予以認(rèn)可。第三，承認(rèn)醫(yī)患關(guān)系的契約屬性使得患者可以適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，有利于對(duì)處于弱者一方的患者優(yōu)先保護(hù)。患者作為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，依據(jù)合同享有消費(fèi)者的知情權(quán)。

　　(二)醫(yī)患關(guān)系中知情權(quán)的適用條件

　　1.患者知情權(quán)的主體。關(guān)于醫(yī)患關(guān)系中知情權(quán)的主體，有單一主體說(shuō)(患者本人)與雙重主體說(shuō)(患者本人及其近親屬)的爭(zhēng)議。[6]筆者贊同單一主體說(shuō)，根據(jù)合同關(guān)系的相對(duì)性，知情權(quán)作為合同權(quán)利只能由患者本人享有。這也符合我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第一款的規(guī)定：正常情況下，患者本人是告知說(shuō)明的對(duì)象，只有在“不宜向患者說(shuō)明的”條件下，近親屬才可以成為告知說(shuō)明的對(duì)象。“不宜向患者說(shuō)明的”，是保護(hù)性醫(yī)療的特殊要求，僅限于瀕臨病�；蝾净冀^癥的患者，此時(shí)聽取真實(shí)病情可能對(duì)患者造成極大的精神折磨，往往會(huì)導(dǎo)致絕望和精神崩潰，對(duì)于后續(xù)的治療產(chǎn)生消極甚至抵觸情緒。基于人道主義和有利于治療的考慮，由患者的近親屬代替患者本人行使知情權(quán)。注意，近親屬不是合同關(guān)系的當(dāng)事人，也不是知情權(quán)的主體，此時(shí)成立的是代理關(guān)系，近親屬作為患者的代理人接受告知說(shuō)明的信息，并為患者的利益最大化進(jìn)行判斷。

　　關(guān)于告知說(shuō)明義務(wù)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)生，在法律上也不無(wú)爭(zhēng)議，例如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》33條規(guī)定的是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定的是“醫(yī)務(wù)人員”，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定的是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員”。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的性質(zhì)，筆者認(rèn)為告知說(shuō)明義務(wù)的主體應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是醫(yī)務(wù)人員，因?yàn)楹贤�關(guān)系是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間發(fā)生，與醫(yī)務(wù)人員無(wú)關(guān)。就法律地位而言，醫(yī)務(wù)人員屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，其履行告知說(shuō)明義務(wù)只是基于職務(wù)關(guān)系的代理行為，如果拒不告知或者錯(cuò)誤說(shuō)明，根據(jù)用工責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代其承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。此處的醫(yī)務(wù)人員是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的員工，一般而言是指對(duì)患者負(fù)責(zé)的主治醫(yī)師，特殊情況下也可依照轉(zhuǎn)代理規(guī)則委托其他醫(yī)師實(shí)施，但缺乏行醫(yī)資格的護(hù)士或其他醫(yī)護(hù)人員不能履行告知說(shuō)明義務(wù)，只能作為信使傳達(dá)信息。

　　2.患者知情權(quán)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)�；颊咧�情權(quán)的內(nèi)容，亦即醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容，可以分為兩類：一般的說(shuō)明義務(wù)和特殊的說(shuō)明義務(wù)。(1)一般的說(shuō)明義務(wù)，是指在所有診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就患者的病情和醫(yī)療措施所負(fù)的說(shuō)明義務(wù)。需要說(shuō)明的內(nèi)容，主要為疾病情況和診療措施，包括疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、變化趨勢(shì)、診斷依據(jù)、擬采用的醫(yī)療方案、各種治療措施的利與弊、治療效果、所需費(fèi)用等。(2)特殊的說(shuō)明義務(wù)，是指在法律規(guī)定的外科手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等特定診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等情況所負(fù)的說(shuō)明義務(wù)。需要說(shuō)明的內(nèi)容，除了一般說(shuō)明義務(wù)包括的疾病情況和診療措施之外，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等信息。所謂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是指醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、副作用、不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn);所謂代替醫(yī)療方案，包括可選擇的方案及各自利弊。[7]之所以法律規(guī)定特殊的說(shuō)明義務(wù)，是因?yàn)榇藭r(shí)患者的病情比較嚴(yán)重，威脅生命健康，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的特殊診療措施本身即具有一定的“侵襲性”，可能造成患者的人身危險(xiǎn)，治療本身也是傷害，實(shí)屬兩害相權(quán)取其輕。為了維護(hù)患者的生命健康權(quán)，尊重患者的自主決定權(quán)，對(duì)于特殊診療措施必須及時(shí)、詳細(xì)、如實(shí)地向患者披露，使其充分知悉疾病和治療的風(fēng)險(xiǎn)，以便于理智地權(quán)衡和選擇。由于需要特殊說(shuō)明的情況對(duì)于醫(yī)患雙方都有重大的利害關(guān)系，為了證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)履行了該說(shuō)明義務(wù)，避免日后發(fā)生糾紛時(shí)舉證困難，法律要求履行特殊說(shuō)明義務(wù)后應(yīng)當(dāng)取得患者的書面同意。 　　關(guān)于告知的內(nèi)容需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為須確�；颊咝惺怪�情權(quán)所掌握的信息達(dá)到使其能夠作出恰當(dāng)合理判斷的程度。[8]但如何界定“合理”判斷的程度，在學(xué)說(shuō)上有三種不同觀點(diǎn)：一是合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)(reasonable physician standard)，它是指應(yīng)當(dāng)將說(shuō)明義務(wù)的范圍、程度交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)判斷，依照具體�？频尼t(yī)療習(xí)慣而定。二是合理病人標(biāo)準(zhǔn)(reasonable patient standard)，該理論源于1972年美國(guó)“卡特伯里案”，是以患者為標(biāo)桿，醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明義務(wù)的范圍、程度由“一個(gè)理性的患者，在通常情況下想要知道的信息”作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。三是具體病人標(biāo)準(zhǔn)，即要根據(jù)具體患者的不同情況決定說(shuō)明義務(wù)的范圍和程度。筆者認(rèn)為，三種觀點(diǎn)均值得商榷：(1)合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)，只要業(yè)內(nèi)同行能夠理解即為履行完畢說(shuō)明義務(wù)，該標(biāo)準(zhǔn)忽視了病人的理解能力，有偏袒醫(yī)方之嫌。(2)合理病人標(biāo)準(zhǔn)，屬于折中立場(chǎng)，但所謂“理性病人”過(guò)于抽象，具體判斷委諸法官自由裁量，而且把重病患者與普通患者以同等的抽象標(biāo)準(zhǔn)對(duì)待，未免有失公允。(3)具體病人標(biāo)準(zhǔn)，雖然對(duì)于患者保護(hù)最為有利，但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于嚴(yán)苛，我國(guó)醫(yī)療資源分布極不平衡，供求關(guān)系結(jié)構(gòu)性失衡，在醫(yī)療水平相對(duì)落后的很多中西部地區(qū)，貫徹具體病人標(biāo)準(zhǔn)未必符合中國(guó)國(guó)情，況且實(shí)踐中我國(guó)醫(yī)生工作壓力極大，每天需要接診大量患者，大小病例均采用具體病人標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于醫(yī)生而言責(zé)任過(guò)重。

　　(三)醫(yī)方違反告知說(shuō)明義務(wù)的責(zé)任

　　作為一種合同權(quán)利，如果醫(yī)方違反告知說(shuō)明義務(wù)，患者基于合同關(guān)系不僅可以請(qǐng)求損害賠償，更重要的是可以主張依法解除醫(yī)療合同或者實(shí)際履行。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行說(shuō)明義務(wù)，患者可以請(qǐng)求其實(shí)際履行，必須如實(shí)告知病情、診療方案等信息，以便于治療活動(dòng)繼續(xù);如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然拒不提供相關(guān)資料，經(jīng)患者催告還不履行，患者可以選擇解除醫(yī)療服務(wù)合同，請(qǐng)求退還醫(yī)療費(fèi)用，如果延誤診療造成損失的，可以并用損害賠償責(zé)任。實(shí)際履行和解除合同，是合同法特有的違約責(zé)任形式，這兩種救濟(jì)方式單純依靠侵權(quán)責(zé)任是無(wú)法提供的，而對(duì)于患者而言，在醫(yī)療糾紛中更符合患者的實(shí)際需求。因此，明確醫(yī)患關(guān)系中知情權(quán)的性質(zhì)有助于患者在醫(yī)方違反知情同意規(guī)則的情況下選擇適當(dāng)?shù)木S權(quán)途徑。

　　三、患者同意權(quán)的規(guī)則建構(gòu)

　　(一)患者同意權(quán)的性質(zhì)

　　同意權(quán)來(lái)自于患者的隱私權(quán)。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第2條第二款首次規(guī)定了獨(dú)立的隱私權(quán)，該權(quán)利是現(xiàn)代社會(huì)中的一項(xiàng)新型權(quán)利。隱私權(quán)發(fā)端于美國(guó)，繼而為世界各國(guó)所接受，從域外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，現(xiàn)代社會(huì)中隱私權(quán)的涵攝范圍越來(lái)越寬泛，私人事務(wù)均受其調(diào)整，被稱為“私生活權(quán)”，已經(jīng)不再是個(gè)人資料保護(hù)的局部性權(quán)利。故此筆者認(rèn)為， “隱私權(quán)的核心權(quán)能在于私生活的自主決定權(quán)。從免受打擾的權(quán)利到個(gè)人信息資料的控制，再到私生活的自主決定，隱私權(quán)的發(fā)展脈絡(luò)凸顯了現(xiàn)代社會(huì)中私人領(lǐng)域與公用領(lǐng)域區(qū)分的必要，這種區(qū)分是多元社會(huì)中維護(hù)個(gè)人私生活自由的基本屏障。”[9]患者對(duì)診治方案、醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的同意權(quán)就是當(dāng)事人自決隱私權(quán)在醫(yī)療事務(wù)中的具體化。

　　(二)醫(yī)患關(guān)系中同意權(quán)的適用條件

　　1.患者具有決定的意思能力

　　患者同意權(quán)行使的前提是其必須具有同意的能力，同意的能力就是對(duì)于醫(yī)療事務(wù)作出決定的意思能力。該意思能力包括兩個(gè)方面：一是患者必須具有完全民事行為能力。完全民事行為能力表明患者能夠自主從事民事法律行為并自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。如果患者是未成年人或者精神病人，由于行為能力不健全，必須征得其監(jiān)護(hù)人的同意方可實(shí)施治療。值得注意的是，有學(xué)者建議，出于對(duì)未成年人的特殊保護(hù)，在實(shí)施人體試驗(yàn)的場(chǎng)合，應(yīng)當(dāng)比診療活動(dòng)采取更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)適用“雙重同意”原則，不僅需要監(jiān)護(hù)人許可，還需要未成年人本人 “愿意”。[10]二是患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所告知的內(nèi)容具有合理的理解和判斷能力。民事行為能力僅是行為人作出或接受意思表示的資格，對(duì)于診療事務(wù)這種高度專業(yè)化的信息，只有行為能力是不夠的，還需要患者具備理解其同意的內(nèi)容及意義的能力。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行特殊說(shuō)明義務(wù)

　　根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，一般說(shuō)明義務(wù)，醫(yī)方在診療活動(dòng)中告知說(shuō)明即可，無(wú)需專門征得患者同意，只要患者不明確反對(duì)即推定其同意。只有在外科手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等診療事項(xiàng)中，醫(yī)務(wù)人員履行特殊說(shuō)明義務(wù)，必須取得患者明示的書面同意。據(jù)此，患者的同意權(quán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊說(shuō)明義務(wù)是相互對(duì)應(yīng)的關(guān)系，同意權(quán)的行使必須以告知說(shuō)明義務(wù)的履行為前提。[11]

　　3.患者行使同意權(quán)必須采用書面形式

　　對(duì)于外科手術(shù)、放化療、試驗(yàn)性治療等具有高度危險(xiǎn)性的特殊診療措施，患者的同意權(quán)必須以書面形式行使，一般體現(xiàn)為在各類知情同意書上簽字，例如實(shí)施手術(shù)之前的《手術(shù)知情同意書》等。知情同意書是醫(yī)患關(guān)系中的重要醫(yī)學(xué)文件，是醫(yī)療訴訟中證明告知說(shuō)明義務(wù)是否履行的主要證據(jù)。但患者簽署了知情同意書，并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然免責(zé)。知情同意書只是與知情同意權(quán)相關(guān)的證據(jù)性法律文件，并非當(dāng)然有效的免責(zé)條款。該協(xié)議書不但受到《合同法》第29、40、41條對(duì)格式條款的規(guī)制，還受到第53條“人身傷亡免責(zé)無(wú)效”的限制。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第60條，我國(guó)專門規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的法定免責(zé)事由，即便知情同意書上披露了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并征得了患者自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的承諾，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到合理診療義務(wù)而存在醫(yī)療過(guò)失的，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。[12]

　　(三)侵犯患者同意權(quán)的責(zé)任

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反知情同意規(guī)則造成患者人身?yè)p害，自當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。問題在于，如果沒造成人身?yè)p害，單純侵犯知情同意權(quán)能否獨(dú)立訴訟索賠?這種案件也并不鮮見。例如日本發(fā)生過(guò)著名的“花子案”，患者花子由于宗教信仰的原因在治療過(guò)程中拒絕接受輸血，但醫(yī)生在手術(shù)中違背其意志擅自輸血搶救。日本最高裁判所認(rèn)為，“病人的意思決定權(quán)作為人格權(quán)應(yīng)該得到尊重……本案醫(yī)生剝奪了花子決定是否接受有輸血可能性的手術(shù)的權(quán)利，侵害了其人格權(quán)，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的精神痛苦負(fù)賠償責(zé)任。”[13]就我國(guó)而言，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第二款規(guī)定“造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”，該條款的反對(duì)解釋即為“不造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不承擔(dān)賠償責(zé)任”。該條款中，立法僅表述為“賠償責(zé)任”，而我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》承認(rèn)責(zé)任形式的多元化，除了損害賠償之外，還有賠禮道歉、消除影響、恢復(fù)原狀、消除危險(xiǎn)等。醫(yī)方違反告知說(shuō)明義務(wù)，沒有造成患者任何身體或精神損害，法律規(guī)定只是不得請(qǐng)求損害賠償，但不意味著排除了賠禮道歉等侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背知情同意規(guī)則，未造成人身?yè)p害也構(gòu)成典型的醫(yī)療倫理失當(dāng)，向患者賠禮道歉未嘗不可，而賠禮道歉責(zé)任的適用證明了存在獨(dú)立的侵犯患者同意權(quán)的侵權(quán)行為類型。[14] 　　侵犯同意權(quán)的責(zé)任不僅在醫(yī)患關(guān)系中保護(hù)患者的意思自由，而且在人體試驗(yàn)等其他涉及醫(yī)療倫理的場(chǎng)合發(fā)揮著不可或缺的規(guī)制效力。我國(guó)衛(wèi)生部門頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》第27條規(guī)定，試驗(yàn)性臨床醫(yī)療的前提是尊重患者本人或其家屬的知情同意權(quán)。據(jù)此，試驗(yàn)者未經(jīng)試驗(yàn)對(duì)象同意擅自實(shí)施人體試驗(yàn)的，是把人類受試者降格為“人肉小白鼠”，屬于嚴(yán)重違背醫(yī)學(xué)倫理的失范行為，構(gòu)成對(duì)人格尊嚴(yán)的嚴(yán)重踐踏。1972年美國(guó)媒體曝光出來(lái)的“塔斯基吉案(tuskegee)”，揭露了自1932年起美國(guó)政府在阿拉巴馬州以免費(fèi)治療梅毒為名隱瞞真實(shí)信息對(duì)400多名黑人長(zhǎng)期進(jìn)行人體梅毒試驗(yàn)，該丑聞導(dǎo)致美國(guó)社會(huì)對(duì)生命倫理的關(guān)注，學(xué)者批評(píng)道：“人類社會(huì)極端反道德的標(biāo)志，原來(lái)是納粹的活體試驗(yàn)，現(xiàn)在讓位給了塔斯基吉試驗(yàn)。”隨著發(fā)達(dá)國(guó)家的規(guī)制日趨嚴(yán)格，醫(yī)藥研發(fā)巨頭們轉(zhuǎn)向第三世界國(guó)家利用民眾進(jìn)行大規(guī)模的醫(yī)學(xué)試驗(yàn)，曝光出來(lái)的違法人體試驗(yàn)層出不窮，令人發(fā)指，最具有代表性的就是發(fā)生在2008年湖南省衡陽(yáng)的“黃金大米”試驗(yàn)事件。侵犯知情同意權(quán)責(zé)任的確立，使得人類受試者在不能驗(yàn)明人身?yè)p害的情況下也可以針對(duì)不法人體試驗(yàn)提起獨(dú)立的訴訟，這對(duì)于落實(shí)醫(yī)療倫理、規(guī)制人體試驗(yàn)具有積極意義。[15]

　　四、余 論

　　2009年《侵權(quán)責(zé)任法》大膽引入英美法系中普遍適用的知情同意規(guī)則，在民事立法層面首次確立了患者的知情同意權(quán)，這對(duì)于醫(yī)患糾紛的解決無(wú)疑具有里程碑式的意義。但是該項(xiàng)英美法系的規(guī)則如何融入我國(guó)民事權(quán)利體系，則是一個(gè)理論上的重要問題。筆者認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系中的知情同意權(quán)并不是一項(xiàng)獨(dú)立的人格權(quán)，在具體建構(gòu)上，應(yīng)當(dāng)區(qū)分“知情”和“同意”：知情權(quán)來(lái)自于醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)方違反告知說(shuō)明義務(wù)，患者可以主張違約的救濟(jì)，除了損害賠償之外，更重要的是解除合同或者請(qǐng)求實(shí)際履行;同意權(quán)來(lái)自于患者的隱私權(quán)，現(xiàn)代隱私權(quán)具有私人事務(wù)自主決定的權(quán)能，該私人事務(wù)包括身體健康等醫(yī)療事務(wù)。即便沒造成患者的生命、健康、身體等權(quán)益侵害，單純的違背患者意思擅自實(shí)施治療或試驗(yàn)，也應(yīng)當(dāng)構(gòu)成獨(dú)立的侵犯患者同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任，發(fā)生精神損害賠償、賠禮道歉等后果。綜上所述，通過(guò)對(duì)知情同意權(quán)利基礎(chǔ)的解析，區(qū)分違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的不同適用，我們應(yīng)當(dāng)在中國(guó)民法視域下對(duì)侵權(quán)法上的知情同意規(guī)則進(jìn)行重新梳理與建構(gòu)。[16]

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